Effekt af Pneumoperitoneum og Steep Trendelenburg på det autonome nervesystem

Laparoskopisk radikal prostatektomi er ved at blive en meget brugt kirurgisk procedure, fordi den har nogle vigtige fordele i forhold til åben prostatektomi. Denne kirurgiske teknik kræver, at patienten placeres i 25-40 graders hoved-ned-position (stejl trendelenburg) i længere tid i forbindelse med pneumoperitoneum ved 12-15 mmHg. Den posturale ændring fra liggende til hovedet nede bevirker et hydrostatisk væskeskift mod hovedet og thorax, hvilket øger venøst ​​tilbagevenden og stimulerer de kardiopulmonale baroreceptorer. Desuden er der rapporter om alvorlig bradykardi og hjertestop efter pneumoperitoneum i forbindelse med stejl trendelenburg. En vagal hypertone induceret af kombinationen af ​​disse to faktorer eller sympatisk hyperaktivitet fremkaldt af pneumoperitoneum-insufflation er alternativt blevet anbefalet som en årsag til sådanne hæmodynamiske ændringer. Disse spekulationer er dog ikke meget mere end en narrativ rolle, fordi nogen bevisbaseret demonstration aldrig er blevet leveret.

Formålet med denne undersøgelse er at måle variationerne i det autonome nervesystems modulering induceret af stejl trendelenburg position ved 25 grader og pneumoperitoneum under laparoskopisk radikal prostatektomi.

Metoder Patienterne er randomiseret i to grupper. Gruppe A: efter induktion af generel anæstesi, i liggende stilling induceres et pneumoperitoneum med kuldioxid-insufflation gennem en kirurgisk indsat trokar ind i bughulen, hvorefter patienterne placeres i stejle trendelenburg ved 25 grader med hovedet nedad. Gruppe B: efter induktion af generel anæstesi placeres patienterne i stejl trendelenburg-position ved 25 grader hovedet nedad, hvorefter et pneumoperitoneum induceres med kuldioxid-insufflation gennem en kirurgisk indsat trokar ind i bughulen.

Autonomisk nervesystemmodulation vurderes på fire hovedtidspunkter: (i) T1-baseline (før induktion af generel anæstesi); (ii) T2, 5 minutter efter induktion af generel anæstesi, (iii) T3, pneumoperitoneum insufflation (Gruppe A) eller stejl trendelenburg (Gruppe B); (iv) T4, stejl trendelenburg (Gruppe A) eller pneumoperitoneum insufflation (Gruppe B).

Autonomisk nervesystemmodulation studeres ikke-invasivt ved hjælp af hjertefrekvensvariabilitet (HRV) analyse gennem både lineære og ikke-lineære metoder. Slag-til-slag-intervaller beregnes til at detektere QRS-komplekset på elektrokardiogrammet og lokalisere R-spidsen ved hjælp af parabolsk interpolation. Det maksimale arterielle tryk inden for hvert R-til-R-interval tages som systolisk arterielt tryk (SAP). Sekvenser på 300 værdier er tilfældigt udvalgt inden for hver eksperimentel tilstand.

Lineær HRV-analyse Effektspektret estimeres ifølge en univariat parametrisk tilgang, der tilpasser serien til en autoregressiv model. Autoregressiv spektraltæthed er faktoriseret i komponenter, hver af dem karakteriseret ved en central frekvens. En spektral komponent er mærket som LF, hvis dens centrale frekvens er mellem 0,04 og 0,15 Hz, mens den er klassificeret som HF, hvis dens centrale frekvens er mellem 0,15 og 0,4 Hz. HF-kraften i R-til-R-serien bruges som en markør for vagal modulering rettet mod hjertet, mens LF-kraften i SAP-serien bruges som en markør for sympatisk modulering rettet mod kar. Forholdet mellem LF-effekten og HF-effekten vurderet fra R-til-R-serien tages som en indikator for sympato-vagal balance rettet mod hjertet. Baroreflex kontrol i de lave frekvenser beregnes som kvadratroden af ​​forholdet mellem LF(RR) og LF(SAP). Tilsvarende er baroreflekskontrol i de høje frekvenser defineret som kvadratroden af ​​forholdet mellem HF(RR) og HF(SAP).

Ikke-lineær HRV-analyse Den symbolske analyse udføres på de samme sekvenser af 300 på hinanden følgende hjerteslag, der blev brugt til den autoregressive analyse. Hele rækken af ​​R-til-R-intervallet i hver serie er ensartet opdelt i 6 skiver (symboler), og mønsteret af 3 på hinanden følgende hjerteslagsintervaller tages i betragtning. Således har hver sekvens på 300 hjerteslag sit eget R-til-R-område og 298 på hinanden følgende trillinger af symboler. Shannon-entropien af ​​fordelingen af ​​mønstrene er beregnet til at give en kvantificering af kompleksiteten af ​​mønsterfordelingen. Alle trillinger af symboler er grupperet i 3 mulige variationsmønstre: (i) ingen variation (0V, alle 3 symboler var ens), (ii) 1 variation (1V, 2 påfølgende symboler var ens, og det resterende symbol var anderledes), ( iii) mønstre med mindst 2 variationer (2V, alle symboler var forskellige fra den foregående). Tidligere blev procentdelen af ​​0V mønstre fundet at stige (og 2V falde) som reaktion på sympatiske stimuli, hvorimod 2V mønstre steg (og 0V faldt) som reaktion på vagale stimuli.

Forsker, der analyserer HRV, er blind for patientens gruppeopgave.

Behandling af generel anæstesi er standardiseret som følger:

induktion med propofol 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml , neuromuskulær blokade med cisatracurium 0,2 mg/kg.

Vedligeholdelse: Sevofluran 0,6-1,5 minimum alveolær koncentration (State Entropy target: 40-60); Remifentanil TCI (interval Ce 3-15 ng/ml).

mekanisk ventilation ved åndedrætsfrekvens ≥14 vejrtrækninger/min., med tidalvolumen justeret for at opretholde kuldioxid ved endetidalkuldioxid på 32-38 mmHg og luftvejsplateautryk <32 cmH2O.

Prøvestørrelse:

for at detektere en forskel i middel HF(RR) mellem grupper ved trendelenburg-positionen på 40 msec^2 med en standardafvigelse på 50 msec^2 med en potens på 0,80 og type I-fejl på 0,05, er der behov for 26 patienter for hver gruppe.