Влияние пневмоперитонеума и крутого Тренделенбурга на вегетативную нервную систему

Лапароскопическая радикальная простатэктомия становится широко используемой хирургической процедурой, поскольку она имеет ряд важных преимуществ по сравнению с открытой простатэктомией. Этот хирургический метод требует позиционирования пациента в положении головы вниз на 25-40 градусов (крутой Тренделенбург) в течение длительного времени в сочетании с пневмоперитонеумом на уровне 12-15 мм рт.ст. Изменение позы из положения лежа на спине в положение с опущенной головой вызывает гидростатический сдвиг жидкости в сторону головы и грудной клетки, что увеличивает венозный возврат и стимулирует сердечно-легочные барорецепторы. Кроме того, имеются сообщения о тяжелой брадикардии и остановке сердца после пневмоперитонеума в сочетании с крутым Тренделенбургом. Гипертонус блуждающего нерва, вызванный комбинацией этих двух факторов, или симпатическая гиперактивность, вызванная инсуффляцией пневмоперитонеума, также считались причиной таких гемодинамических изменений. Однако эти предположения представляют собой не более чем повествовательную роль, потому что никаких доказательств, основанных на доказательствах, никогда не приводилось.

Целью данного исследования является измерение вариаций модуляции вегетативной нервной системы, вызванных крутым положением Тренделенбурга на 25 градусов и пневмоперитонеумом во время лапароскопической радикальной простатэктомии.

Методы. Пациентов рандомизируют на две группы. Группа А: после индукции общей анестезии в положении на спине наводят пневмоперитонеум с инсуффляцией углекислого газа через хирургически вставленный троакар в брюшную полость, затем пациентов укладывают в крутой Тренделенбург под углом 25° головой вниз. Группа Б: после индукции общей анестезии пациентов укладывают в крутое положение Тренделенбурга под углом 25° головой вниз, затем наводят пневмоперитонеум с инсуффляцией углекислого газа через хирургически вставленный троакар в брюшную полость.

Модуляцию вегетативной нервной системы оценивают в четыре основных периода времени: (i) исходный уровень Т1 (до индукции общей анестезии); (ii) T2, через 5 мин после индукции общей анестезии, (iii) T3, инсуффляция пневмоперитонеума (группа A) или крутой Тренделенбург (группа B); (iv) Т4, крутой Тренделенбург (группа А) или инсуффляция пневмоперитонеума (группа В).

Модуляцию вегетативной нервной системы изучают неинвазивно с помощью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) как линейными, так и нелинейными методами. Интервалы между ударами рассчитываются путем обнаружения комплекса QRS на электрокардиограмме и определения местоположения вершины R с использованием параболической интерполяции. Максимальное артериальное давление в пределах каждого интервала R-to-R принимается за систолическое артериальное давление (САД). Последовательности из 300 значений выбираются случайным образом в каждом экспериментальном условии.

Линейный анализ ВСР Спектр мощности оценивается в соответствии с одномерным параметрическим подходом, подгоняющим ряды к авторегрессионной модели. Авторегрессионная спектральная плотность разложена на составляющие, каждая из которых характеризуется центральной частотой. Спектральная составляющая помечается как НЧ, если ее центральная частота находится в диапазоне от 0,04 до 0,15 Гц, и классифицируется как ВЧ, если ее центральная частота находится в диапазоне от 0,15 до 0,4 Гц. Мощность ВЧ серии R-to-R используется как маркер модуляции блуждающего нерва, направленной на сердце, в то время как мощность НЧ серии SAP используется как маркер симпатической модуляции, направленной на сосуды. Отношение мощности НЧ к мощности ВЧ, оцениваемой по серии R-к-R, принимают за показатель симпатовагусного баланса, направленного на сердце. Контроль барорефлекса на низких частотах вычисляется как квадратный корень из отношения LF(RR) к LF(SAP). Точно так же управление барорефлексом на высоких частотах определяется как квадратный корень из отношения HF (RR) к HF (SAP).

Нелинейный анализ ВСР Символический анализ проводится на тех же последовательностях из 300 последовательных сердечных сокращений, что и авторегрессионный анализ. Весь диапазон интервала R-to-R в каждой серии равномерно делится на 6 срезов (символов) и рассматривается картина из 3 последовательных интервалов сердечных сокращений. Таким образом, каждая последовательность из 300 сердечных сокращений имеет свой собственный диапазон R-to-R и 298 последовательных триплетов символов. Энтропия Шеннона распределения шаблонов рассчитывается для количественной оценки сложности распределения шаблонов. Все триплеты символов сгруппированы в 3 возможных варианта изменения: (i) без изменения (0V, все 3 символа были равны), (ii) 1 вариант (1V, 2 последовательных символа были равны, а оставшийся символ был другим), ( iii) паттерны не менее чем с 2 вариантами (2V, все символы отличались от предыдущего). Ранее было обнаружено, что процент паттернов 0V увеличивался (и уменьшался 2V) в ответ на симпатические стимулы, тогда как паттерны 2V увеличивались (и уменьшались 0V) в ответ на стимулы блуждающего нерва.

Исследователь, который анализирует ВСР, не знает, к какой группе относится пациент.

Ведение общей анестезии стандартизировано следующим образом:

индукция пропофолом 1,5-2 мг/кг, инфузия ремифентанила с целевым контролем (TCI) Ce 4 нг/мл, нервно-мышечная блокада цисатракурием 0,2 мг/кг.

Поддерживающая терапия: минимальная альвеолярная концентрация севофлурана 0,6–1,5 (целевое значение энтропии: 40–60); Ремифентанил TCI (диапазон Ce 3–15 нг/мл).

искусственная вентиляция легких с частотой дыхания ≥14 вдохов/мин, с дыхательным объемом, подобранным для поддержания уровня углекислого газа в конце выдоха на уровне 32-38 мм рт.ст. и давлением плато в дыхательных путях <32 см вод. ст.

Размер образца:

для выявления различий в средних значениях HF(RR) между группами при положении Тренделенбурга 40 мс^2 со стандартным отклонением 50 мс^2 с мощностью 0,80 и ошибкой I типа 0,05 в каждой группе требуется 26 пациентов.