Effect van Pneumoperitoneum en steile Trendelenburg op het autonome zenuwstelsel

Laparoscopische radicale prostatectomie wordt een veelgebruikte chirurgische procedure omdat het een aantal belangrijke voordelen heeft ten opzichte van open prostatectomie. Deze chirurgische techniek vereist dat de patiënt gedurende langere tijd in een positie van 25-40 graden met het hoofd naar beneden (steile trendelenburg) wordt geplaatst in combinatie met pneumoperitoneum van 12-15 mmHg. De houdingsverandering van liggende naar neerwaartse positie veroorzaakt een hydrostatische vloeistofverschuiving naar het hoofd en de thorax, waardoor de veneuze terugstroom toeneemt en de cardiopulmonale baroreceptoren worden gestimuleerd. Bovendien zijn er meldingen van ernstige bradycardie en hartstilstand na pneumoperitoneum in combinatie met steile trendelenburg. Een vagale hypertonie geïnduceerd door de combinatie van deze twee factoren, of sympathische hyperactiviteit veroorzaakt door pneumoperitoneuminsufflatie zijn alternatief gepleit als oorzaak van dergelijke hemodynamische veranderingen. Deze speculaties zijn echter weinig meer dan een verhalende rol, omdat er nooit een op bewijs gebaseerde demonstratie is gegeven.

Het doel van deze studie is het meten van de variaties van de modulatie van het autonome zenuwstelsel veroorzaakt door een steile trendelenburgpositie op 25 graden en pneumoperitoneum tijdens laparoscopische radicale prostatectomie.

Methoden Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen. Groep A: na inductie van algemene anesthesie wordt in rugligging een pneumoperitoneum geïnduceerd met kooldioxide-insufflatie door een chirurgisch ingebrachte trocar in de buikholte, waarna patiënten in steile trendelenburg worden gepositioneerd in een hoek van 25 graden met het hoofd naar beneden. Groep B: na inductie van algehele anesthesie worden de patiënten in een steile trendelenburgpositie geplaatst onder een hoek van 25 graden met het hoofd naar beneden, waarna een pneumoperitoneum wordt geïnduceerd met insufflatie van kooldioxide via een chirurgisch ingebrachte trocart in de buikholte.

Modulatie van het autonome zenuwstelsel wordt beoordeeld op vier hoofdmomenten: (i) T1-basislijn (vóór de inductie van algemene anesthesie); (ii) T2, 5 min na de inductie van algemene anesthesie, (iii) T3, pneumoperitoneuminsufflatie (groep A) of steile trendelenburg (groep B); (iv) T4, steile trendelenburg (groep A) of pneumoperitoneuminsufflatie (groep B).

Modulatie van het autonome zenuwstelsel wordt niet-invasief bestudeerd door middel van analyse van de hartslagvariabiliteit (HRV) via zowel lineaire als niet-lineaire methoden. Beat-to-beat-intervallen worden berekend door het QRS-complex op het elektrocardiogram te detecteren en de R-apex te lokaliseren met behulp van parabolische interpolatie. De maximale arteriële druk binnen elk R-naar-R-interval wordt genomen als systolische arteriële druk (SAP). Sequenties van 300 waarden worden willekeurig geselecteerd binnen elke experimentele conditie.

Lineaire HRV-analyse Het vermogensspectrum wordt geschat volgens een univariate parametrische benadering die de reeks aanpast aan een autoregressief model. Autoregressieve spectrale dichtheid wordt ontbonden in componenten die elk worden gekenmerkt door een centrale frequentie. Een spectrale component wordt aangeduid als LF als de centrale frequentie tussen 0,04 en 0,15 Hz ligt, terwijl het wordt geclassificeerd als HF als de centrale frequentie tussen 0,15 en 0,4 Hz ligt. Het HF-vermogen van de R-naar-R-serie wordt gebruikt als een marker van vagale modulatie gericht op het hart, terwijl het LF-vermogen van de SAP-serie wordt gebruikt als een marker van sympathische modulatie gericht op bloedvaten. De verhouding van het LF-vermogen tot het HF-vermogen beoordeeld uit de R-to-R-serie wordt genomen als een indicator sympathovagaal evenwicht gericht op het hart. Baroreflexcontrole in de lage frequenties wordt berekend als de vierkantswortel van de verhouding van LF(RR) tot LF(SAP). Evenzo wordt baroreflexcontrole in de hoge frequenties gedefinieerd als de vierkantswortel van de verhouding van HF(RR) tot HF(SAP).

Niet-lineaire HRV-analyse De symbolische analyse wordt uitgevoerd op dezelfde sequenties van 300 opeenvolgende hartslagen die worden gebruikt voor de autoregressieve analyse. Het hele bereik van het R-naar-R-interval in elke reeks is uniform verdeeld in 6 segmenten (symbolen) en er wordt rekening gehouden met een patroon van 3 opeenvolgende hartslagintervallen. Elke reeks van 300 hartslagen heeft dus zijn eigen R-naar-R-bereik en 298 opeenvolgende triolen van symbolen. De Shannon-entropie van de verdeling van de patronen wordt berekend om de complexiteit van de patroonverdeling te kwantificeren. Alle triolen van symbolen zijn gegroepeerd in 3 mogelijke variatiepatronen: (i) geen variatie (0V, alle 3 de symbolen waren gelijk), (ii) 1 variatie (1V, 2 opeenvolgende symbolen waren gelijk en het resterende symbool was verschillend), ( iii) patronen met minstens 2 variaties (2V, alle symbolen waren anders dan de vorige). Eerder bleek het percentage 0V-patronen toe te nemen (en 2V af te nemen) als reactie op sympathische stimuli, terwijl 2V-patronen toenamen (en 0V afnam) als reactie op vagale stimuli.

Onderzoeker die de HRV analyseert is blind voor de groepsopdracht van de patiënt.

Het beheer van algemene anesthesie is als volgt gestandaardiseerd:

inductie met propofol 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, neuromusculaire blokkade met cisatracurium 0,2 mg/kg.

Onderhoud: Sevofluraan 0,6-1,5 minimale alveolaire concentratie (State Entropy target: 40-60); Remifentanil TCI (bereik Ce 3-15 ng/ml).

mechanische beademing bij ademhalingsfrequentie ≥14 ademhalingen/min, met teugvolume aangepast om kooldioxide aan het einde van de dag op 32-38 mmHg te houden en een luchtwegplateaudruk <32 cmH2O.

Steekproefgrootte:

om een ​​verschil in gemiddelde HF(RR) tussen groepen te detecteren bij de trendelenburg-positionering van 40 msec^2 met een standaarddeviatie van 50 msec^2 met een vermogen van 0,80 en type I-fout van 0,05, zijn 26 patiënten nodig voor elke groep.