Pneumoperitoneumin ja jyrkän Trendelenburgin vaikutus autonomiseen hermostoon

Laparoskopisesta radikaalista prostatektomiasta on tulossa laajalti käytetty kirurginen toimenpide, koska sillä on joitakin tärkeitä etuja avoimeen eturauhasen poistoon verrattuna. Tämä kirurginen tekniikka edellyttää potilaan asettamista 25-40 astetta pää alaspäin (jyrkkä trendelenburg) pitkäksi aikaa yhdessä pneumoperitoneumin kanssa 12-15 mmHg:ssä. Asennon muutos makuuasennosta pää alaspäin aiheuttaa hydrostaattisen nesteen siirtymisen päätä ja rintakehää kohti, mikä lisää laskimoiden paluuta ja stimuloi kardiopulmonaalisia baroreseptoreita. Lisäksi on raportoitu vaikeasta bradykardiasta ja sydämenpysähdyksestä pneumoperitoneumin jälkeen jyrkän trendelenburgin yhteydessä. Tällaisten hemodynaamisten muutosten syynä on vaihtoehtoisesti esitetty näiden kahden tekijän yhdistelmän indusoimaa vagaalista hypertonia tai pneumoperitoneumin insufflaation aiheuttamaa sympaattista hyperaktiivisuutta. Nämä spekulaatiot eivät kuitenkaan ole muuta kuin narratiivista roolia, koska todisteisiin perustuvaa esitystä ei ole koskaan esitetty.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on mitata jyrkän trendelenburg-asennon 25 asteen kulmassa ja pneumoperitoneumin aiheuttamia autonomisen hermoston modulaation vaihteluita laparoskooppisen radikaalin eturauhasen poiston aikana.

Menetelmät Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään. Ryhmä A: Yleisanestesian induktion jälkeen makuuasennossa pneumoperitoneum indusoidaan hiilidioksidin puhalluksella vatsaonteloon asetetun kirurgisen troakaarin kautta, minkä jälkeen potilaat asetetaan jyrkälle trendelenburgille 25 asteen kulmaan pää alaspäin. Ryhmä B: Yleisanestesian induktion jälkeen potilaat sijoitetaan jyrkkiin trendelenburg-asentoon 25 astetta pää alaspäin, sitten pneumoperitoneum indusoidaan hiilidioksidin sisäänpuhalluksella kirurgisesti sijoitetun troakaarin kautta vatsaonteloon.

Autonomisen hermoston modulaatio arvioidaan neljällä pääajalla: (i) T1-perustila (ennen yleisanestesian induktiota); (ii) T2, 5 minuuttia yleisanestesian induktion jälkeen, (iii) T3, pneumoperitoneum-insufflaatio (ryhmä A) tai jyrkkä trendelenburg (ryhmä B); (iv) T4, jyrkkä trendelenburg (ryhmä A) tai pneumoperitoneum-insufflaatio (ryhmä B).

Autonomisen hermoston modulaatiota tutkitaan ei-invasiivisesti sykevariabiliteettianalyysillä (HRV) sekä lineaarisilla että epälineaarisilla menetelmillä. Lyönnistä lyöntiin -välit lasketaan havaitsemalla QRS-kompleksi EKG:ssa ja paikantamalla R-huippu käyttämällä parabolista interpolaatiota. Suurin valtimopaine kunkin R-to-R-välin sisällä otetaan systoliseksi valtimopaineeksi (SAP). Jokaisen koetilan sisällä valitaan satunnaisesti 300 arvon sekvenssit.

Lineaarinen HRV-analyysi Tehospektri on arvioitu yksimuuttujaparametrisen lähestymistavan mukaan, joka sovittaa sarjan autoregressiiviseen malliin. Autoregressiivinen spektritiheys jaetaan komponenteiksi, joille jokaiselle on tunnusomaista keskustaajuus. Spektrikomponentti merkitään LF:ksi, jos sen keskustaajuus on välillä 0,04 - 0,15 Hz, kun taas se luokitellaan HF:ksi, jos sen keskustaajuus on välillä 0,15 - 0,4 Hz. R-to-R-sarjan HF-tehoa hyödynnetään sydämeen suunnatun vagaalisen modulaation markkerina, kun taas SAP-sarjan LF-tehoa käytetään suoniin suunnatun sympaattisen modulaation markkerina. LF-tehon suhde HF-tehoon, joka on arvioitu R-to-R-sarjoista, on otettu sydämeen suunnatun sympatho-vagal-tasapainon indikaattoriksi. Baroreflex-säätö matalilla taajuuksilla lasketaan neliöjuurena LF(RR) ja LF(SAP) -suhteesta. Vastaavasti barorefleksin ohjaus korkeilla taajuuksilla määritellään neliöjuureksi HF(RR):n ja HF(SAP) suhteen.

Epälineaarinen HRV-analyysi Symbolinen analyysi suoritetaan samoilla 300 peräkkäisen sydämenlyönnin sekvensseillä, joita käytettiin autoregressiiviseen analyysiin. R-to-R-välin koko alue kussakin sarjassa on jaettu tasaisesti 6 osaan (symboleihin) ja otetaan huomioon 3 peräkkäisen sydämenlyöntivälin kuvio. Siten jokaisella 300 sydämenlyönnin sekvenssillä on oma R-to-R -alue ja 298 peräkkäistä symbolitrippiä. Kuvioiden jakautumisen Shannon-entropia lasketaan antamaan kvantifiointi kuviojakauman monimutkaisuudesta. Kaikki symbolien kolmikot on ryhmitelty kolmeen mahdolliseen variaatiomalliin: (i) ei vaihtelua (0 V, kaikki 3 symbolia olivat yhtä suuria), (ii) 1 muunnelma (1 V, 2 seuraavaa symbolia olivat yhtä suuret ja loput symbolit olivat erilaisia), ( iii) kuvioita, joissa on vähintään 2 muunnelmaa (2V, kaikki symbolit olivat erilaisia ​​kuin edellinen). Aikaisemmin 0V-kuvioiden prosenttiosuuden havaittiin nousevan (ja 2V:n laskun) vasteena sympaattisiin ärsykkeisiin, kun taas 2V-kuviot lisääntyivät (ja 0V laski) vasteena vagaalisiin ärsykkeisiin.

HRV:tä analysoiva tutkija on sokea potilaan ryhmätehtävälle.

Yleisanestesian hallinta on standardoitu seuraavasti:

induktio propofolilla 1,5-2 mg/kg, Remifentanil Target Controlled Infusion (TCI) Ce 4 ng/ml, hermolihassalpaus sisatrakuriumilla 0,2 mg/kg.

Ylläpito: Sevofluraani 0,6-1,5 alveolaarinen vähimmäispitoisuus (State Entropy -tavoite: 40-60); Remifentanil TCI (Ce 3-15 ng/ml).

mekaaninen ventilaatio hengitystiheydellä ≥ 14 hengitystä/min, hengityksen tilavuus säädetty pitämään hiilidioksidi hengityksen lopussa 32-38 mmHg:ssa ja hengitysteiden tasannepaine < 32 cmH2O.

Otoskoko:

Keskimääräisen HF(RR)-eron havaitsemiseksi ryhmien välillä trendelenburg-asennossa 40 ms^2 ja standardipoikkeamaa 50 ms^2 teholla 0,80 ja tyypin I virheellä 0,05, kuhunkin ryhmään tarvitaan 26 potilasta.