Kronisk urtikaria - långtidsbedömning av effekterna av rupatadin

Behandling av CSU med nsAHs är för närvarande det vanligaste och enda licensierade terapeutiska alternativet för att minska patienternas hudreaktioner och klåda. CSU är en mycket fluktuerande sjukdom och symtomens svårighetsgrad kan förändras markant från dag till dag. Detta är en av anledningarna till att många patienter i rutinmässig daglig praxis tenderar att utföra en på begäran snarare än en kontinuerlig, daglig, förebyggande behandling av sina symtom med nsAHs. Medan inom området allergisk rinit flera studier pekar mot en bättre effekt av nsAHs om de ges kontinuerligt (6-8), publicerades den enda studien i CSU som jämförde båda behandlingsmetoderna av Grob och kollegor (9). De kunde visa att kontinuerlig daglig behandling med nsAH desloratadin resulterade i betydligt bättre livskvalitet jämfört med on demand-terapi. Även om dessa studier indikerar att behandlingsschemat i allmänhet kan ha en stor inverkan på resultatet av behandlingen, återstår resultaten av effektiviteten av on demand nsAHs i CSU att bekräftas oberoende.

Utöver det optimala behandlingsschemat pågår en diskussion kring det långsiktiga resultatet av nsAH-behandling. Medan verkningssättet för nsAHs tyder på en ren symtomatisk terapeutisk effekt, har det förekommit spekulationer om att en sjukdomsmodifierande effekt också kan förekomma. År 2010 presenterade faktiskt en japansk grupp (Kono et al.) data från EADV-mötet i Göteborg som visade att kontinuerlig profylaktisk antihistaminbehandling av CSU-patienter med ebastin (a nsAH) under en period av tre månader var associerad med en lägre återfallsfrekvens efter avslutad behandling än samma behandling som varade i endast en månad, förutsatt att läkemedlet var effektivt och säkert under tidig behandling. Hittills måste dessa resultat också bekräftas oberoende.

Tillräcklig minskning av urtikariasymtom kräver högre än den licensierade dosen av antihistaminer hos många CSU-patienter (10-14). Faktum är att ökning av dosen av nsAHs upp till fyra gånger har visat sig vara effektivare jämfört med standarddosen i olika subformer av kronisk urtikaria (10, 11, 14). För vissa patienter räcker dock inte ens högdoserade nsAH för att effektivt undertrycka sjukdomssymtom (11-14). De exakta orsakerna till detta är fortfarande okända. Förmodligen är även andra mediatorer än histamin involverade i utvecklingen av urtikariasymtom. En sådan annan kandidatmediator är trombocytaktiverande faktor (PAF). PAF är en potent fosfolipidmediator med olika biologiska aktiviteter, inklusive trombocytaggregation, luftvägskonstriktion, hypotoni och vaskulär permeation. PAF medierar också allergiska reaktioner och har påståtts bidra till patogenesen av urtikaria. Intradermal PAF-injektion resulterar i en klåda och flare reaktion hos patienter med och utan allergier (15). PAF-injektion följs av en dosberoende histaminfrisättning in vivo (16) och vid kallkontakturtikaria finns det bevis tillgängliga för att PAF är en ytterligare viktig mediator associerad med den inflammatoriska reaktionen i huden (17, 18). I synnerhet har Krause et al. kunde visa att intradermal PAF-injektion resulterar i en hudreaktion av wheal- och flaretyp utan att inducera mastcellsdegranulering (19). PAF kan därför vara en relevant mediator i patogenesen av urtikaria som verkar nedströms om mastcellsaktivering och är oberoende av H1-receptoraktivering.

Rupatadine är ett läkemedel som har en potent antihistamin- och PAF-antagonistisk aktivitet och nyligen har det visat sig vara säkert och effektivt vid behandling av kronisk urtikaria (3, 4) och kallkontakturtikaria (5). Noterbart har det också visat sig att en ökad dos på 20 mg rupatadin är mer effektiv vid behandling av CSU-symtom jämfört med den licensierade dosen på 10 mg (20).

Sammanfattningsvis verkar det mer än rimligt att använda rupatadin som ett studieläkemedel hos patienter med CSU för att bättre karakterisera det bästa nsAH-behandlingsschemat (kontinuerlig vs. on-demand), det långsiktiga resultatet av nsAH-behandling och påverkan av uppdosering på det senare.