Effekt av dexametasondos och väg på varaktigheten av interskalenblockad efter poliklinisk axelkirurgi

BAKGRUND OCH MOTIVERING Interscalene brachial plexus blockad (ISB) har dykt upp som den bästa metoden för analgesi för artroskopisk axelkirurgi utförd på poliklinisk basis. ISB administreras vanligtvis som en enda injektion av lokalbedövningsmedel före operation. Fördelarna inkluderar minskad smärta, opioidkonsumtion och postoperativt illamående och kräkningar den första postoperativa dagen. Den begränsade varaktigheten av analgesin med en enda injektion av lokalbedövningsmedel, vanligtvis 12 till 15 timmar, är dock otillräcklig för många patienter. Det senaste intresset för att förlänga den smärtstillande varaktigheten av en enda injektion ISB har fokuserats på tillägg av olika tillägg till lokalbedövningen, med varierande grad av framgång.

Dexametason är det mest lovande av dessa tillägg, med både perineural och intravenös administrering som konsekvent resulterar i ökad analgetisk varaktighet, med så mycket som två gånger. Icke desto mindre förefaller det klokt att administrera perineurala tillsatser i den lägsta effektiva dosen och endast om de erbjuder betydande fördelar jämfört med andra administreringsvägar.

De flera små kliniska studierna som hittills publicerats har använt dexametasondoser mellan 4 och 10 mg för både intravenösa och perineurala vägar. Att tillskriva skillnader i resultat mellan någon av dessa studier till dosen och vägen för dexametason som administreras är inte möjligt på grund av skillnader i läkemedel, doser, studiepopulationer och metodik. Det viktigaste är att ingen studie har jämfört två olika doser av dexametason och de enda två studierna som jämförde de intravenösa och perineurala vägarna kom fram till olika slutsatser. Effekten av dexametasondos och -väg på den analgetiska varaktigheten av interskalenblockering förblir således oklar, med flera nya ledare och metaanalyser som kräver ytterligare studier. Mot bakgrund av dessa luckor i evidensen krävs en prövning som klargör effekten av dos och administreringssätt för dexametason på smärtstillande varaktighet av ISB. Detta är fokus för vår föreslagna studie.

MÅL OCH HYPOTES I denna faktoriell designstudie av öppenvårdspatienter som genomgår elektiv artroskopisk axelkirurgi med interscalene brachial plexus block (ISB), kommer utredarna att jämföra perineural och intravenös administrering av dexametason i höga (8 mg) och låga (4 mg) doser. Utredarna antar att höga doser och den perineurala vägen kommer att ge signifikant längre varaktighet av analgesin, utan signifikant statistisk interaktion mellan dos och administreringssätt.

METODER Denna dubbelblindade, randomiserade kontrollerade överlägsenhetsstudie med ett centrum, faktoriell design har fyra parallella grupper och 1:1:1:1 randomisering. Samtyckande och kvalificerade vuxna ambulerande patienter som genomgår artroskopisk axelkirurgi kommer att få preoperativ, ultraljudsvägledd ISB med 30 milliliter (ml) 0,5 % bupivakain och 4 mg eller 8 mg konserveringsmedelsfritt dexametason antingen intravenöst eller perineuralt. Resten av den intraoperativa och postoperativa vården avgörs av den behandlande anestesiologen och kirurgen. Baserat på tidigare arbete, med 70 patienter per grupp, har studien minst 90 % kraft för att upptäcka en 3 timmars skillnad i analgesi för dos eller väg, och en 4 timmars synergistisk interaktion, även med 5 % attrition. Resultaten kommer att bedömas genom diagramgenomgång och telefonuppföljning på postoperativ dag ett, postoperativ dag 2 (om nödvändigt) och postoperativ dag 14.

En interimsanalys av gruppstandardavvikelser kommer endast att ske efter att 100 patienter har slutfört studien för att avgöra om de ursprungliga effektberäkningarna var korrekta och om testning av interaktionseffekten är genomförbar inom den planerade urvalsstorleken på 280 deltagare. Om det inte är möjligt att testa interaktionen mellan dos och väg, kommer en ny provstorlek för studien att fastställas, baserat på antalet deltagare som krävs för att ha 90 % kraft för att testa de två huvudeffekterna.

Den primära utfallsanalysen kommer att analyseras med avsikt att endast behandla de patienter som randomiserades och som fick ett försök till ett interskalenblock. En sekundär analys kommer att utesluta patienter som hade ett "misslyckat" inter scalene block på vårdavdelningen efter anestesi. En tertiär analys kommer att vara en multivariabel analys justerad för demografi, preoperativ naproxenanvändning, användning av generell anestesi, kumulativ analgetikaanvändning och misslyckat inter scalene block.