Efeito da dose e via de dexametasona na duração do bloqueio interescalênico após cirurgia ambulatorial do ombro

ANTECEDENTES E FUNDAMENTOS O bloqueio interescalênico do plexo braquial (ISB) emergiu como o método de escolha para analgesia em cirurgias artroscópicas do ombro realizadas em nível ambulatorial. O ISB é normalmente administrado como uma única injeção de anestésico local antes da cirurgia. Os benefícios incluem redução da dor, consumo de opioides e náuseas e vômitos pós-operatórios no primeiro dia de pós-operatório. No entanto, a duração limitada da analgesia com uma única injeção de anestésico local, geralmente de 12 a 15 horas, é inadequada para muitos pacientes. O interesse recente em prolongar a duração analgésica da injeção única de ISB tem se concentrado na adição de vários adjuvantes ao anestésico local, com graus variados de sucesso.

A dexametasona é o mais promissor desses adjuvantes, com administração perineural e intravenosa consistentemente resultando em aumento da duração do analgésico em até duas vezes. No entanto, parece prudente administrar adjuvantes perineurais na menor dose efetiva e somente se eles oferecerem benefícios significativos em relação a outras vias de administração.

Os múltiplos pequenos estudos clínicos publicados até o momento utilizaram doses de dexametasona entre 4 e 10mg por via intravenosa e perineural. Não é possível atribuir diferenças nos resultados entre qualquer um desses estudos à dose e via de dexametasona administrada devido a diferenças nas drogas, doses, populações de estudo e metodologia. Mais importante ainda, nenhum estudo comparou duas doses diferentes de dexametasona e os dois únicos estudos que compararam as vias intravenosa e perineural chegaram a conclusões diferentes. Assim, o efeito da dose e via de dexametasona na duração analgésica do bloqueio interescalênico permanece obscuro, com vários editoriais recentes e metanálises exigindo mais estudos. À luz dessas lacunas nas evidências, é necessário um estudo elucidando o efeito da dose e via de administração de dexametasona na duração analgésica do ISB. Este é o foco da nossa proposta de estudo.

OBJETIVOS E HIPÓTESES Neste estudo de desenho fatorial de pacientes ambulatoriais submetidos à cirurgia artroscópica eletiva do ombro com bloqueio interescalênico do plexo braquial (ISB), os investigadores irão comparar a administração perineural e intravenosa de dexametasona em doses altas (8mg) e baixas (4mg). Os investigadores levantam a hipótese de que altas doses e a via perineural proporcionarão duração significativamente mais longa da analgesia, sem interação estatística significativa entre a dose e a via de administração.

MÉTODOS Este estudo de superioridade controlado randomizado, duplo-cego, de desenho fatorial, unicêntrico tem quatro grupos paralelos e randomização 1:1:1:1. Pacientes adultos ambulatoriais elegíveis e que consentirem submetidos a cirurgia artroscópica do ombro receberão ISB pré-operatório guiado por ultrassom com 30 mililitros (mL) de bupivacaína a 0,5% e 4 mg ou 8 mg de dexametasona sem conservante, por via intravenosa ou perineural. O restante dos cuidados intra e pós-operatórios fica a critério do anestesiologista e do cirurgião. Com base em trabalhos anteriores, com 70 pacientes por grupo, o estudo tem poder de pelo menos 90% para detectar uma diferença de 3 horas na analgesia para dose ou via e uma interação sinérgica de 4 horas, mesmo com uma taxa de atrito de 5%. Os resultados serão avaliados por revisão de prontuários e acompanhamento telefônico no primeiro dia pós-operatório, dia pós-operatório 2 (se necessário) e dia pós-operatório 14.

Uma análise interina dos desvios padrão do grupo ocorrerá somente após 100 pacientes terem concluído o estudo para determinar se os cálculos de poder originais foram precisos e se o teste para o efeito de interação é viável dentro do tamanho planejado da amostra de 280 participantes. Se o teste para a interação de dose e via não for viável, um novo tamanho de amostra de estudo será determinado, com base no número de participantes necessários para ter 90% de poder para testar os dois efeitos principais.

A análise do desfecho primário analisará por intenção de tratar apenas os pacientes que foram randomizados e receberam uma tentativa de bloqueio interescalênico. Uma análise secundária excluirá pacientes que tiveram um bloqueio interescalênico "falha" na unidade de cuidados pós-anestésicos. Uma análise terciária será uma análise multivariada ajustada para dados demográficos, uso de naproxeno pré-operatório, uso de anestesia geral, uso cumulativo de analgésicos e falha no bloqueio interescalênico.