Effect van dexamethason-dosis en -route op de duur van het interscaleenblok na poliklinische schouderchirurgie

ACHTERGROND & RATIONALE Interscalene brachiale plexusblokkade (ISB) is naar voren gekomen als de voorkeursmethode voor analgesie voor arthroscopische schouderchirurgie die poliklinisch wordt uitgevoerd. De ISB wordt meestal toegediend als een enkele injectie met lokaal anestheticum voorafgaand aan de operatie. Voordelen zijn onder meer minder pijn, opioïdengebruik en postoperatieve misselijkheid en braken op de eerste postoperatieve dag. De beperkte duur van de analgesie met een enkele injectie met een lokaal anestheticum, gewoonlijk 12 tot 15 uur, is echter voor veel patiënten ontoereikend. Recente belangstelling voor het verlengen van de analgetische duur van ISB met een enkele injectie is gericht geweest op de toevoeging van verschillende toevoegingen aan het lokale anestheticum, met wisselend succes.

Dexamethason is de meest veelbelovende van deze toevoegingen, waarbij zowel perineurale als intraveneuze toediening consistent resulteert in een tot wel twee keer zo lange analgetische duur. Desalniettemin lijkt het verstandig om perineurale adjuncten toe te dienen met de laagste effectieve dosis en alleen als ze een aanzienlijk voordeel bieden ten opzichte van andere toedieningsroutes.

De meerdere kleine klinische onderzoeken die tot nu toe zijn gepubliceerd, hebben dexamethason-doses tussen 4 en 10 mg gebruikt voor zowel intraveneuze als perineurale routes. Het is niet mogelijk verschillen in resultaten tussen een van deze onderzoeken toe te schrijven aan de dosis en toedieningsweg van dexamethason vanwege verschillen in geneesmiddelen, doses, onderzoekspopulaties en methodologie. Het belangrijkste is dat geen enkele studie twee verschillende doses dexamethason heeft vergeleken en de enige twee studies die de intraveneuze en perineurale routes vergeleken, kwamen tot verschillende conclusies. Het effect van de dexamethason-dosis en -route op de pijnstillende duur van interscaleenblokkade blijft dus onduidelijk, met meerdere recente redactionele artikelen en meta-analyses die vragen om verder onderzoek. In het licht van deze lacunes in het bewijsmateriaal is een onderzoek nodig dat het effect van de dosis en toedieningsweg van dexamethason op de analgetische duur van ISB verheldert. Dit is de focus van ons voorgestelde onderzoek.

DOELSTELLINGEN EN HYPOTHESES In deze factoriële opzetstudie van poliklinische patiënten die electieve arthroscopische schouderchirurgie ondergaan met interscalene brachiale plexusblokkade (ISB), zullen de onderzoekers de perineurale en intraveneuze toediening van dexamethason in hoge (8 mg) en lage (4 mg) doses vergelijken. De onderzoekers veronderstellen dat hoge doses en de perineurale route significant langere duur van analgesie zullen geven, zonder significante statistische interactie tussen dosis en toedieningsweg.

METHODEN Deze single-center, factorieel ontworpen, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde superioriteitsstudie heeft vier parallelle groepen en 1:1:1:1 randomisatie. Instemmende en in aanmerking komende volwassen ambulante patiënten die een arthroscopische schouderoperatie ondergaan, zullen preoperatieve, echogeleide ISB krijgen met 30 milliliter (ml) 0,5% bupivacaïne en 4 mg of 8 mg conserveermiddelvrij dexamethason, hetzij intraveneus of perineuraal. De rest van de intraoperatieve en postoperatieve zorg is ter beoordeling van de behandelend anesthesioloog en chirurg. Gebaseerd op eerder werk, met 70 patiënten per groep, is de studie ten minste 90% krachtig om een ​​verschil van 3 uur in analgesie voor dosis of route te detecteren, en een synergetische interactie van 4 uur, zelfs met een verloop van 5%. De resultaten worden beoordeeld door beoordeling van de kaart en telefonische follow-up op postoperatieve dag één, postoperatieve dag 2 (indien nodig) en postoperatieve dag 14.

Een tussentijdse analyse van standaarddeviaties van de groep zal pas plaatsvinden nadat 100 patiënten het onderzoek hebben voltooid om te bepalen of de oorspronkelijke powerberekeningen nauwkeurig waren en of testen op het interactie-effect haalbaar is binnen de geplande steekproefomvang van 280 deelnemers. Als testen op de interactie van dosis en route niet haalbaar is, zal een nieuwe steekproefomvang worden bepaald, gebaseerd op het aantal deelnemers dat nodig is om 90% power te hebben om de twee hoofdeffecten te testen.

De analyse van de primaire uitkomst analyseert de intentie om alleen die patiënten te behandelen die gerandomiseerd zijn en een poging tot een interscaleenblokkade hebben gekregen. Een secundaire analyse zal patiënten uitsluiten die een "mislukte" interscaleenblokkade hadden in de post-anesthesiezorgafdeling. Een tertiaire analyse zal een multivariabele analyse zijn die is aangepast voor demografische gegevens, preoperatief gebruik van naproxen, gebruik van algehele anesthesie, cumulatief gebruik van analgetica en mislukte interscaleneblokkade.