Effet de la dose et de la voie d'administration de la dexaméthasone sur la durée du bloc interscalénique après une chirurgie ambulatoire de l'épaule

CONTEXTE ET JUSTIFICATION Le blocage interscalénique du plexus brachial (BSI) est devenu la méthode d'analgésie de choix pour la chirurgie arthroscopique de l'épaule réalisée en ambulatoire. L'ISB est généralement administré en une seule injection d'anesthésique local avant la chirurgie. Les avantages comprennent une réduction de la douleur, de la consommation d'opioïdes et des nausées et vomissements postopératoires le premier jour postopératoire. Cependant, la durée limitée de l'analgésie avec une seule injection d'anesthésique local, généralement de 12 à 15 heures, est insuffisante pour de nombreux patients. L'intérêt récent pour prolonger la durée analgésique de l'injection unique d'ISB s'est concentré sur l'ajout de divers adjuvants à l'anesthésique local, avec plus ou moins de succès.

La dexaméthasone est le plus prometteur de ces adjuvants, l'administration périneurale et intraveineuse entraînant systématiquement une augmentation de la durée de l'analgésie, pouvant aller jusqu'au double. Néanmoins, il semblerait prudent d'administrer les compléments périneuraux à la dose efficace la plus faible et uniquement s'ils offrent un bénéfice significatif par rapport aux autres voies d'administration.

Les multiples petites études cliniques publiées à ce jour ont utilisé des doses de dexaméthasone comprises entre 4 et 10 mg pour les voies intraveineuse et périneurale. Il n'est pas possible d'attribuer des différences de résultats entre l'une ou l'autre de ces études à la dose et à la voie d'administration de la dexaméthasone en raison des différences de médicaments, de doses, de populations étudiées et de méthodologie. Plus important encore, aucune étude n'a comparé deux doses différentes de dexaméthasone et les deux seules études qui ont comparé les voies intraveineuse et périneurale sont arrivées à des conclusions différentes. Ainsi, l'effet de la dose et de la voie de dexaméthasone sur la durée analgésique du bloc interscalénique reste incertain, de nombreux éditoriaux et méta-analyses récents appelant à une étude plus approfondie. À la lumière de ces lacunes dans les preuves, un essai élucidant l'effet de la dose et de la voie d'administration de la dexaméthasone sur la durée analgésique de l'ISB est nécessaire. C'est l'objet de notre proposition d'étude.

OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES Dans cette étude de conception factorielle de patients ambulatoires subissant une chirurgie arthroscopique élective de l'épaule avec bloc interscalénique du plexus brachial (ISB), les chercheurs compareront l'administration périneurale et intraveineuse de dexaméthasone à doses élevées (8 mg) et faibles (4 mg). Les chercheurs émettent l'hypothèse que des doses élevées et la voie périneurale fourniront une durée d'analgésie significativement plus longue, sans interaction statistique significative entre la dose et la voie d'administration.

MÉTHODES Cet essai de supériorité contrôlé, randomisé, à double insu, de conception factorielle, monocentrique, comporte quatre groupes parallèles et une randomisation 1:1:1:1. Les patients adultes ambulatoires consentants et éligibles subissant une chirurgie arthroscopique de l'épaule recevront un ISB préopératoire guidé par échographie avec 30 millilitres (mL) de bupivacaïne à 0,5 % et 4 mg ou 8 mg de dexaméthasone sans conservateur, par voie intraveineuse ou périneurale. Le reste des soins peropératoires et postopératoires est à la discrétion de l'anesthésiste et du chirurgien traitants. Sur la base de travaux antérieurs, avec 70 patients par groupe, l'étude est alimentée à au moins 90 % pour détecter une différence d'analgésie de 3 heures pour la dose ou la voie, et une interaction synergique de 4 heures, même avec un taux d'attrition de 5 %. Les résultats seront évalués par examen des dossiers et suivi téléphonique le premier jour postopératoire, le jour postopératoire 2 (si nécessaire) et le jour postopératoire 14.

Une analyse intermédiaire des écarts-types de groupe uniquement aura lieu après que 100 patients auront terminé l'étude pour déterminer si les calculs de puissance d'origine étaient exacts et si le test de l'effet d'interaction est réalisable dans la taille d'échantillon prévue de 280 participants. S'il n'est pas possible de tester l'interaction de la dose et de la voie, une nouvelle taille d'échantillon d'étude sera déterminée, en fonction du nombre de participants nécessaires pour avoir une puissance de 90 % pour tester les deux effets principaux.

L'analyse des résultats primaires analysera par intention de traiter uniquement les patients qui ont été randomisés et ont fait l'objet d'une tentative de bloc interscalène. Une analyse secondaire exclura les patients ayant eu un bloc inter scalène « raté » dans l'unité de soins post-anesthésiques. Une analyse tertiaire sera une analyse multivariée ajustée en fonction de la démographie, de l'utilisation préopératoire de naproxène, de l'utilisation de l'anesthésie générale, de l'utilisation cumulative d'analgésiques et de l'échec du bloc interscalène.