Jämförelse av olika analgesi-monitorer för att spåra omedvetna smärtförnimmelser (AMUPS)

Denna studie syftar till att undersöka förmågan hos olika analgesi-monitorer (PhysioDoloris, MetroDoloris, Lille, Frankrike, SPI (Surgical Plethysmographic Index), GE Healthcare, Helsingfors, Finland och AlgiScan, IDMed, Marseille, Frankrike) för att spåra omedvetna smärtförnimmelser under allmän anestesi. Många kirurgiska ingrepp kräver generell anestesi. För att inducera hypnos och analgesi, som är huvudkomponenterna i allmän anestesi, kombinerar narkosläkaren vanligtvis ett hypnotiskt läkemedel med ett opioidanalgetikum.

Fram till idag finns det dock ingen standardövervakning för att specifikt spegla den analgetiska komponenten av allmän anestesi. Eftersom överdosering såväl som underdosering av opioider (t.ex. remifentanil) kan öka postoperativ smärta, är utvecklingen av en djupanalgesimonitor inte bara önskvärd utan nödvändig. Kvalitet och säkerhet för generell anestesi är av stor klinisk betydelse och kan förbättras genom att begränsa administreringen av opioidanalgetika till den minsta nödvändiga dosen. Denna studie undersöker därför kvaliteten på övervakningstekniken, det vill säga känsligheten och specificiteten för att bedöma nivån av analgesi under allmän anestesi under standardiserade förhållanden.

Nivåer av analgesi utvärderas traditionellt av kliniska tecken som ökad hjärtfrekvens, blodtryck, tårbildning, svettning och defensiva rörelser. Ny forskning har kunnat visa möjligheten att bedöma nivån av balans mellan nociception och antinociception genom att applicera en tetanisk stimulering (30 s, 60 milliampere, 50 Hz) ovanför ulnarsidan av handleden med hjälp av en standard muskelrelaxometer på patientens arm . I dessa undersökningar ledde stimuleringen till en minskning av vagala tonus vilket resulterade i förändringar i sinusarytmi och i ett mindre område under den pletysmografiska kurvan. Olika enheter kunde reflektera en smärtsam stimulans under propofol-remifentanil anestesi. Men så vitt vi vet finns det inga data om monitor-enheternas förmåga att upptäcka en reproducerbar kvantifierad smärtsam stimulans under standardiserade förhållanden.

Bromm et al. etablerade därmed den intrakutana smärtmodellen vid institutionen för neurofysiologi vid universitetssjukhuset Hamburg-Eppendorf för mer än 20 år sedan. Denna modell innebär att man tar bort en liten kärna av epidermis från huden på fingrets pulpa och placerar en elektrod direkt i närheten av Aδ- och C-fiberterminaler. Motsvarande stimulering framkallar tydlig pinprick smärta hos patienterna. Genom att använda Bromm et al.s metodik bidrar vi aktivt till den pågående debatten om klinisk användning av analgesi-monitorer för att spåra omedveten smärtkänsla under allmän anestesi. För bättre jämförbarhet med tidigare studier kommer Bromm et al's metodik att kompletteras med en mätning efter en tetanisk stimulering på varje smärtstillande nivå.

Hypoteserna kommer att undersökas i en prospektiv klinisk studie med hjälp av tetanisk stimulering, testad på förmodligen 30 elektiva patienter. Studien godkändes av den etiska kommittén vid Medical Board i staden Hamburg, Tyskland och informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter. Efter induktion av djup propofolsedation sätts en larynxmask in och sedering upprätthålls genom kontinuerlig bispektral indexstyrd propofolinfusion. Därefter ökas remifentanil steg för steg enligt studieprotokollet.

Efter att ha säkerställt en steady-state-period av remifentanil-infusion på minst 5 minuter, appliceras de standardiserade smärtsamma stimuli som består av den intrakutana smärtmodellen och tetanisk stimulering under en tidsperiod på 30 s med 80 milliampere, 50 Hz. Alla stimuleringar åtföljs av mätning av analgetiska övervakningsindex. Dessutom mäter och inspekterar utredarna förändringar i hjärtfrekvens och blodtryck samt förekomsten av defensiva rörelser hos patienterna.