Bedömning av flexibla ureteroskopi kvarvarande fragment

Flexibel ureteroskopi (URF) används i stor utsträckning för behandling av njursten upp till 20 mm. Bedömningen av kvarvarande fragment måste göras eftersom de kan orsaka smärta och ytterligare kirurgiska ingrepp. Men inte heller tidpunkten eller modaliteten för bildstudien för denna bedömning är standardiserad ännu.

Datortomografi (CT) har blivit standarden för att diagnostisera urinstenar. Stenbildare underkastas många CT-studier under livet på grund av stenrelaterade händelser. Emellertid kan den kumulativa exponeringen för joniserande strålning från CT inducera tumörer. Därför rekommenderas insatser för att minska strålningsexponeringen, såsom bättre val av tidpunkt för att skicka patienten till CT, protokoll för låg stråldos och begränsning av kroppsregionen som ska undersökas.

Upp till 38 % av patienterna har kvarvarande fragment mer än 2 mm bedömda med CT efter URF. Utredarnas mål är att förutsäga att patienter ska skickas till CT för bedömning av kvarvarande fragment efter URF och för att utvärdera den kliniska betydelsen av kvarvarande fragment och URF-komplikationer.

Metod

115 på varandra följande symtomatiska vuxna (>18 år) patienter diagnostiserade med CT med njursten mer än 5 mm och mindre än 20 mm eller mindre än 15 mm i inferior calyx kommer att skickas till URF. Resterande fragment kommer att bedömas med CT, ultraljud och vanlig röntgen under postoperativ period. Studieprotokollet är godkänt av vårt sjukhuss etiska kommitté, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter enligt Helsingforsdeklarationens etiska principer för medicinsk forskning som involverar människor.

Provstorlek

Provstorleken beräknades baserat på andelen patienter med kvarvarande fragment mer än 2 mm med CT på 38 % och genom vanlig röntgen på 17 %. Därför är provstorleken för ett bikaudalt test med signifikansnivå på 5 % och teststyrka på 95 % 115 försökspersoner.

Uteslutningsfaktorer

Patienter med njurmissbildningar, ureteral stenos, tidigare ipsilateral njuroperation, hydronephrosis, inneboende dubbel J-stent och kontraindikationer för URF kommer att uteslutas.

Flexibel ureteroskopi

Ingreppet kommer att utföras i en strålsäker operationssal under narkos.

En pyelografi erhålls och en Nitinol 0,035" styrtråd och en PTFE 0,035" styrtråd införs upp till njurbäckenet under radioskopisk ledning.

Halvstel ureteroskopi utförs för aktiv utvidgning av urinledaren. Ureteralhölje 10/12F x 35 cm placeras sedan upp till den övre urinledaren och det flexibla ureteroskopet förs in genom urinledarens hölje för direkt identifiering av alla njurkaliker och njursten före litotripsi.

Laserlitotripsi kommer att utföras med en 200-270 mikron Holmium-laserfiber tills fullständig stendammning eller korgning av stenfragment > 2 mm med < 1,9 F spetslös korg. Stenfragment < 2 mm är acceptabla. Pyelografi genom urinrörshölje kommer att göras för att söka efter perforering av urinvägarna och för att underlätta korrekt placering av 6 F dubbel J-stent i njurbäckenet. Urinrörshöljet kommer att tas bort under direkt ureteroskopisk syn för att ta hand om urinrörsskador och fragment av urinrörssten.

Uppföljning

Den kliniska utvärderingen kommer att hållas av samma urolog i preoperativ konsultation, 7 dagar efter ingreppet, 30 dagar efter ingreppet och 100 dagar efter ingreppet. Bedömningen av kvarvarande fragment kommer att göras genom CT, urinvägsultraljud (US) och röntgen av buken (Rx) inom 90 dagar postoperativt hos alla patienter. Efter ingreppet får patienterna riktlinjer och förskrivning för hushållsbruk standardiserad smärtkontroll.

Utvärderade parametrar

Parametrarna som utvärderas för varje patient kommer att vara: demografiska data som kön, ålder, ras, kroppsmassaindex, midjemått, njurstensstorlek med 3 måttdiametrar för beräkning av maximal diameter, area och volym, mätt i Hounsfield-enheter av njursten, antal stenar, stenens placering i njuren, typ av ureteroskop som används, operationstid mätt från början av cystoskopin till tillbakadragande av all endoskopisk utrustning och från början till slut införandet av det flexibla ureteroskopet i njuren, litotripsiteknik ( korgning utan fragmentering, damning eller kombinerad teknik), endoskopisk inspektion i slutet och närvaro av kvarvarande fragment > 2 mm i postoperativ CT, sammansättning av urinstenar, 2 blod- och urinmetaboliska utvärderingar av varje patient som ska göras mellan 45 och 90 dagar av proceduren, inklusive: totalt kalcium, bisköldkörtelhormon (PTH), urinsyra, urea, kreatinin, venös blodgas, urin pH, urinodling, 24 timmars urindosering av kalcium, natrium, citrat, oxalat, cystin, kreatinin, urea, urinsyra och fosfat. Andra författare (8) visade i en retrospektiv studie att stenens storlek (p < 0,001), placering (p< 0,001), multiplicitet (p = 0,003), kirurgisk tid (p = 0,008) och exklusiv användning av flexibelt ureteroskop ( p = 0,029) är associerade med närvaron av kvarvarande fragment.

Sensitivitet och specificitet för kombinationen US + Rx för identifiering av kvarvarande fragment på postoperativ CT, prediktiva parametrar för bästa noggrannhet av kombinationen US + Rx och endoskopisk slutinspektion och förekomsten av komplikationer såsom ureterskada, njurdilatation, besök på akutmottagning för smärtkontroll kommer behovet av ytterligare procedurer att fastställas.

Statistik

Jämförelsen mellan metoderna för bedömning av kvarvarande fragment kommer att göras med Cochran-test och förutsägelse av parametrar för att undvika CT kommer att göras med multipel logistisk regression, med hjälp av IPSS 16.0-programmet, med en signifikansnivå på 5%.