Hodnocení reziduálních fragmentů flexibilní ureteroskopie

Flexibilní ureteroskopie (URF) je široce používána pro léčbu ledvinových kamenů do velikosti 20 mm. Musí být provedeno posouzení reziduálních fragmentů, protože by mohly způsobit bolest a další chirurgické zákroky. Dosud však není standardizováno ani načasování nebo modalita studie obrazu pro toto hodnocení.

Počítačová tomografie (CT) se stala standardem pro diagnostiku močových kamenů. Pacienti s konkrementy jsou během života podrobeni mnoha CT studiím kvůli událostem souvisejícím s konkrementy. Kumulativní expozice ionizujícímu záření CT však může vyvolat nádory. Proto se doporučuje úsilí o snížení radiační zátěže, jako je lepší výběr načasování předání pacienta na CT, protokoly s nízkou dávkou záření a omezení oblasti těla, která má být vyšetřena.

Až 38 % pacientů má reziduální fragmenty větší než 2 mm hodnocené pomocí CT po URF. Cílem výzkumníků je predikovat, kteří pacienti by měli být podrobeni CT pro posouzení reziduálních fragmentů po URF a zhodnotit klinický význam reziduálních fragmentů a komplikací URF.

Metoda

115 po sobě jdoucích symptomatických dospělých pacientů (>18 let) s diagnózou CT s ledvinovým kamenem větším než 5 mm a menším než 20 mm nebo menším než 15 mm v dolním kalichu bude podrobeno URF. Reziduální fragmenty budou v pooperačním období hodnoceny CT, ultrazvukem a prostým rentgenem. Protokol studie je schválen etickou komisí naší nemocnice a písemný informovaný souhlas bude získán od všech pacientů v souladu s Helsinskou deklarací etických zásad pro lékařský výzkum zahrnující lidské subjekty.

Velikost vzorku

Velikost vzorku byla vypočtena na základě procenta pacientů s reziduálními fragmenty většími než 2 mm pomocí CT 38 % a prosté radiografie 17 %. Velikost vzorku pro bikaudální test s hladinou významnosti 5 % a testovací silou 95 % je tedy 115 subjektů.

Faktory vyloučení

Budou vyloučeni pacienti s ledvinovými malformacemi, ureterální stenózou, předchozí ipsilaterální operací ledviny, hydronefrózou, zavedeným dvojitým J stentem a kontraindikacemi pro URF.

Flexibilní ureteroskopie

Zákrok se bude provádět na radiačně odolném operačním sále v celkové anestezii.

Provede se pyelografie a vodicí drát Nitinol 0,035" a PTFE 0,035" se zavedou až k ledvinové pánvičce pod radioskopickým vedením.

Pro aktivní dilataci močovodu se provádí semirigidní ureteroskopie. Ureterální sheath 10/12F x 35 cm se umístí až k hornímu ureteru a flexibilní ureteroskop se zavede skrz ureterální pouzdro pro přímou identifikaci všech ledvinových kalichů a ledvinových kamenů před litotrypsií.

Laserová litotrypse bude prováděna s 200-270 mikronovým holmiovým laserovým vláknem až do úplného oprášení kamene nebo košíčků úlomků kamene > 2 mm s < 1,9 F bezhrotovým košem. Úlomky kamenů < 2 mm jsou přijatelné. Pyelografie přes ureterální pouzdro bude provedena za účelem hledání perforace močového traktu a napomáhání správnému umístění 6 F double J stentu v ledvinové pánvičce. Ureterální pouzdro bude odstraněno pod přímým ureteroskopickým viděním, aby bylo možné pečovat o ureterální léze a fragmenty ureterálních kamenů.

Následovat

Klinické hodnocení provede tentýž urolog na předoperační konzultaci 7 dní po výkonu, 30 dní po výkonu a 100 dní po výkonu. Hodnocení reziduálních fragmentů bude provedeno pomocí CT, ultrazvuku močových cest (UZ) a RTG břicha (Rx) za 90 dní po operaci u všech pacientů. Po zákroku dostávají pacienti pokyny a předepisují standardizovanou kontrolu bolesti pro domácí použití.

Vyhodnocené parametry

Parametry hodnocené u každého pacienta budou: demografické údaje, jako je pohlaví, věk, rasa, index tělesné hmotnosti, obvod pasu, velikost ledvinového kamene se 3 průměry měření pro výpočet maximálního průměru, plochy a objemu, měřeno v Hounsfieldových jednotkách ledvinového kamene, počet konkrementů, poloha konkrementu v ledvině, druh použitého ureteroskopu, operační doba měřená od začátku cystoskopie do vyjmutí všech endoskopických přístrojů a od začátku do konce zavedení flexibilního ureteroskopu do ledviny, technika litotrypsie ( košování bez fragmentace, prášení nebo kombinovaná technika), endoskopická kontrola na konci a přítomnost reziduálních fragmentů > 2 mm v pooperačním CT, složení močových kamenů, 2 krevní a močové metabolické vyhodnocení každého pacienta se provádí mezi 45. a 90. dnem procedura, včetně: celkového vápníku, parathormonu (PTH), kyseliny močové, močoviny, kreatininu, žilních krevních plynů, pH moči, kultivace moči, 24hodinové dávky moči vápníku, sodíku, citrátu, šťavelanu, cystinu, kreatininu, močoviny, kyselina močová a fosfát. Jiní autoři (8) v retrospektivní studii prokázali, že velikost konkrementu (p < 0,001), lokalizace (p < 0,001), multiplicita (p = 0,003), operační čas (p = 0,008) a výhradní použití flexibilního ureteroskopu ( p = 0,029) jsou spojeny s přítomností reziduálních fragmentů.

Senzitivita a specificita kombinace US + Rx pro identifikaci reziduálních fragmentů na pooperačním CT, prediktivní parametry pro co nejlepší přesnost kombinace US + Rx a endoskopické endoskopické kontroly a výskyt komplikací jako ureterální léze, dilatace ledvin, návštěvy pohotovost pro kontrolu bolesti, bude stanovena potřeba dalších postupů.

Statistika

Srovnání mezi metodami hodnocení reziduálních fragmentů bude provedeno Cochranovým testem a predikce parametrů pro zamezení CT bude provedena s vícenásobnou logistickou regresí, pomocí programu IPSS 16.0, s hladinou významnosti 5 %.