Beoordeling van resterende fragmenten van flexibele ureteroscopie

Flexibele ureteroscopie (URF) wordt veel gebruikt voor de behandeling van nierstenen tot 20 mm. De beoordeling van resterende fragmenten moet worden gedaan omdat ze pijn en aanvullende chirurgische ingrepen kunnen veroorzaken. Noch de timing of modaliteit van beeldonderzoek voor deze beoordeling is echter nog niet gestandaardiseerd.

Computertomografie (CT) is de standaard geworden voor het diagnosticeren van urinestenen. Steenvormers worden tijdens hun leven onderworpen aan veel CT-onderzoeken vanwege steengerelateerde gebeurtenissen. De cumulatieve blootstelling aan de ioniserende straling van CT kan echter tumoren veroorzaken. Daarom worden inspanningen aanbevolen om de blootstelling aan straling te verminderen, zoals een betere selectie van de timing om de patiënt aan CT te onderwerpen, protocollen voor lage stralingsdosis en beperking van het te onderzoeken lichaamsgebied.

Tot 38% van de patiënten heeft resterende fragmenten van meer dan 2 mm beoordeeld door CT na URF. Het doel van de onderzoeker is om te voorspellen welke patiënten moeten worden onderworpen aan CT voor de beoordeling van resterende fragmenten na URF en om de klinische betekenis van resterende fragmenten en URF-complicaties te evalueren.

Methode

115 opeenvolgende symptomatische volwassen (> 18 jaar oude) patiënten gediagnosticeerd door CT met nierstenen van meer dan 5 mm en minder dan 20 mm of minder dan 15 mm in de onderste kelk zullen worden onderworpen aan URF. Restfragmenten zullen worden beoordeeld door middel van CT, echografie en gewone radiografie tijdens de postoperatieve periode. Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de ethische commissie van ons ziekenhuis en er zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen van alle patiënten in overeenstemming met de Verklaring van de Ethische Principes van Helsinki voor medisch onderzoek met menselijke proefpersonen.

Steekproefgrootte

De steekproefomvang werd berekend op basis van het percentage patiënten met resterende fragmenten van meer dan 2 mm door CT van 38% en door gewone radiografie van 17%. Daarom is de steekproefomvang voor een bicadale test met een significantieniveau van 5% en een testvermogen van 95% 115 proefpersonen.

Uitsluitingsfactoren

Patiënten met niermisvormingen, ureterstenose, eerdere ipsilaterale nierchirurgie, hydronefrose, inwonende dubbele J-stent en contra-indicaties voor URF zullen worden uitgesloten.

Flexibele ureteroscopie

De ingreep vindt plaats in een stralingsdichte operatiekamer onder algehele narcose.

Er wordt een pyelografie verkregen en een Nitinol 0,035" voerdraad en een PTFE 0,035" voerdraad worden ingebracht tot aan het nierbekken onder radioscopische begeleiding.

Semi-rigide ureteroscopie wordt uitgevoerd voor actieve dilatatie van de ureter. Urinebuis 10/12F x 35 cm wordt dan tot aan de bovenste ureter geplaatst en de flexibele ureteroscoop wordt door de ureterbuis ingebracht voor directe identificatie van alle niercalices en nierstenen vóór lithotripsie.

Laserlithotripsie zal worden uitgevoerd met een Holmium-laservezel van 200-270 micron tot volledige steenstof of inkorving van steenfragmenten > 2 mm met < 1,9 F tiploze mand. Steenfragmenten < 2 mm zijn aanvaardbaar. Pyelografie door de ureterschacht zal worden uitgevoerd om te zoeken naar perforatie van de urinewegen en om de juiste positionering van de 6F dubbele J-stent in het nierbekken te helpen. De ureterschacht wordt verwijderd onder direct ureteroscopisch zicht om ureterlaesies en uretersteenfragmenten te verzorgen.

Opvolgen

De klinische evaluatie vindt plaats door dezelfde uroloog in preoperatief overleg, 7 dagen na de ingreep, 30 dagen na de ingreep en 100 dagen na de ingreep. De beoordeling van resterende fragmenten zal worden uitgevoerd door middel van CT, echografie van de urinewegen (US) en X-Ray van de buik (Rx) in 90 dagen postoperatief bij alle patiënten. Na de ingreep krijgen patiënten richtlijnen en voorschrijven voor huishoudelijk gebruik gestandaardiseerde pijnbestrijding.

Geëvalueerde parameters

De parameters die bij elke patiënt worden geëvalueerd, zijn: demografische gegevens zoals geslacht, leeftijd, ras, body mass index, middelomtrek, niersteengrootte met 3 maten diameters voor berekening van maximale diameter, oppervlakte en volume, gemeten in Hounsfield-eenheden niersteen, aantal stenen, positie van de steen in de nier, soort gebruikte ureteroscoop, operatietijd gemeten vanaf het begin van de cystoscopie tot het terugtrekken van alle endoscopische apparatuur en van het begin tot het einde van het inbrengen van de flexibele ureteroscoop in de nier, lithotripsietechniek ( inkorven zonder fragmentatie, afstoffen of gecombineerde techniek), endoscopische inspectie op het einde en aanwezigheid van resterende fragmenten > 2 mm in postoperatieve CT, samenstelling van urinestenen, 2 bloed- en urinemetabole evaluaties van elke patiënt uit te voeren tussen 45 en 90 dagen van de procedure, waaronder: totaal calcium, bijschildklierhormoon (PTH), urinezuur, ureum, creatinine, veneus bloedgas, urine-pH, urinekweek, 24 uur urinedosering van calcium, natrium, citraat, oxalaat, cystine, creatinine, ureum, urinezuur en fosfaat. Andere auteurs (8) toonden in een retrospectieve studie aan dat de grootte van de steen (p < 0,001), locatie (p < 0,001), multipliciteit (p = 0,003), chirurgische tijd (p = 0,008) en exclusief gebruik van flexibele ureteroscoop ( p = 0,029) zijn geassocieerd met de aanwezigheid van resterende fragmenten.

Gevoeligheid en specificiteit van de combinatie US + Rx voor identificatie van resterende fragmenten op postoperatieve CT, voorspellende parameters voor de beste nauwkeurigheid van de combinatie US + Rx en endoscopische eindinspectie en het optreden van complicaties zoals ureterlaesie, nierdilatatie, bezoeken aan de spoedeisende hulp voor pijnbestrijding, de behoefte aan aanvullende procedures zal worden bepaald.

Statistieken

De vergelijking tussen de beoordelingsmethoden van resterende fragmenten zal worden gedaan met de Cochran-test en de voorspelling van parameters om CT te voorkomen zal worden gemaakt met meervoudige logistische regressie, met behulp van het IPSS 16.0-programma, met een significantieniveau van 5%.