Vurdering av fleksible ureteroskopi-restfragmenter

Fleksibel ureteroskopi (URF) blir mye brukt for behandling av nyrestein opp til 20 mm. Vurderingen av gjenværende fragmenter må gjøres fordi de kan forårsake smerte og ytterligere kirurgiske inngrep. Imidlertid er heller ikke tidspunktet eller modaliteten for bildestudier for denne vurderingen standardisert ennå.

Computertomografi (CT) har blitt standarden for diagnostisering av urinstein. Steindannere blir underkastet mange CT-studier i løpet av livet på grunn av steinrelaterte hendelser. Imidlertid kan den kumulative eksponeringen for ioniserende stråling fra CT indusere svulster. Derfor anbefales innsats for å redusere strålingseksponering, slik som bedre valg av tidspunkt for å sende pasienten til CT, protokoller for lav stråledose og begrensning av kroppsregionen som skal undersøkes.

Opptil 38 % av pasientene har restfragmenter over 2 mm vurdert ved CT etter URF. Etterforskerens mål er å forutsi at pasienter skal sendes til CT for vurdering av gjenværende fragmenter etter URF og for å evaluere den kliniske betydningen av gjenværende fragmenter og URF-komplikasjoner.

Metode

115 påfølgende symptomatiske voksne (>18 år) pasienter diagnostisert ved CT med nyrestein over 5 mm og mindre enn 20 mm eller mindre enn 15 mm i nedre beger skal sendes til URF. Resterende fragmenter vil bli vurdert ved CT, ultralyd og vanlig røntgen i løpet av den postoperative perioden. Studieprotokollen er godkjent av sykehusets etiske komité, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter i henhold til Helsinki-erklæringen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som involverer mennesker.

Prøvestørrelse

Prøvestørrelse ble beregnet basert på prosentandelen av pasienter med gjenværende fragmenter mer enn 2 mm ved CT på 38 % og ved vanlig røntgen på 17 %. Derfor er prøvestørrelsen for en bicaudal test med signifikansnivå på 5 % og teststyrke på 95 % 115 forsøkspersoner.

Ekskluderingsfaktorer

Pasienter med nyremisdannelser, ureterstenose, tidligere ipsilateral nyrekirurgi, hydronefrose, inneliggende dobbel J-stent og kontraindikasjoner for URF kommer til å bli ekskludert.

Fleksibel ureteroskopi

Prosedyren skal utføres i et strålesikkert operasjonsrom under generell anestesi.

En pyelografi oppnås og en Nitinol 0,035" guidewire og en PTFE 0,035" guidewire settes inn opp til nyrebekkenet under radioskopisk veiledning.

Semi-rigid ureteroskopi utføres for aktiv utvidelse av urinlederen. Ureterskjede 10/12F x 35 cm plasseres deretter opp til øvre ureter og det fleksible ureteroskopet settes inn gjennom ureterskjeden for direkte identifikasjon av alle nyrekalikser og nyrestein før litotripsi.

Laserlitotripsi vil bli utført med en 200-270 mikron Holmium laserfiber inntil fullstendig steinstøping eller kurving av steinfragmenter > 2 mm med < 1,9 F tipless kurv. Steinfragmenter < 2 mm er akseptable. Pyelografi gjennom ureteralskjede vil bli gjort for å søke etter perforering av urinveiene og for å hjelpe riktig plassering av 6 F dobbel J stent i nyrebekkenet. Ureterskjeden skal fjernes under direkte ureteroskopisk syn for å ta vare på ureterale lesjoner og ureteralsteinfragmenter.

Følge opp

Den kliniske evalueringen vil bli holdt av samme urolog i preoperativ konsultasjon, 7 dager etter inngrepet, 30 dager etter inngrepet og 100 dager etter inngrepet. Vurderingen av gjenværende fragmenter vil skje gjennom CT, urinveisultralyd (US) og røntgen av abdomen (Rx) i 90 dager postoperativt hos alle pasienter. Etter inngrepet får pasientene retningslinjer og forskrivning til husholdningsbruk standardisert smertekontroll.

Evaluerte parametere

Parametrene som vurderes hos hver pasient vil være: demografiske data som kjønn, alder, rase, kroppsmasseindeks, midjeomkrets, nyresteinstørrelse med 3 måldiametre for beregning av maksimal diameter, areal og volum, målt i Hounsfield-enheter av nyrestein, antall steiner, plassering av steinen i nyren, type ureteroskop som brukes, operasjonstid målt fra begynnelsen av cystoskopien til tilbaketrekking av alt endoskopisk utstyr og fra start til slutt innsetting av det fleksible ureteroskopet i nyren, litotripsiteknikk ( kurving uten fragmentering, støvtørking eller kombinert teknikk), endoskopisk inspeksjon ved slutten og tilstedeværelse av restfragmenter > 2 mm i postoperativ CT, sammensetning av urinstener, 2 blod- og urinmetabolske evalueringer av hver pasient som skal gjøres mellom 45 og 90 dager av prosedyren, inkludert: totalt kalsium, paratyreoideahormon (PTH), urinsyre, urea, kreatinin, venøs blodgass, urin pH, urinkultur, 24 timers urindosering av kalsium, natrium, sitrat, oksalat, cystin, kreatinin, urea, urinsyre og fosfat. Andre forfattere (8) påviste i en retrospektiv studie at størrelsen på steinen (p < 0,001), plassering (p< 0,001), multiplisitet (p = 0,003), kirurgisk tid (p = 0,008) og eksklusiv bruk av fleksibelt ureteroskop ( p = 0,029) er assosiert med tilstedeværelsen av gjenværende fragmenter.

Sensitivitet og spesifisitet av kombinasjonen US + Rx for identifisering av gjenværende fragmenter på postoperativ CT, prediktive parametere for best nøyaktighet av kombinasjonen US + Rx og endoskopisk sluttinspeksjon og forekomsten av komplikasjoner som ureterlesjon, nyredilatasjon, besøk til akuttmottaket for smertekontroll, behov for ytterligere prosedyrer skal avgjøres.

Statistikk

Sammenligningen mellom metodene for vurdering av gjenværende fragmenter vil bli gjort med Cochran test og prediksjon av parametere for å unngå CT vil bli gjort med multippel logistisk regresjon, ved bruk av IPSS 16.0 programmet, med et signifikansnivå på 5 %.