Évaluation des fragments résiduels flexibles d'urétéroscopie

L'urétéroscopie flexible (URF) est largement utilisée pour le traitement des calculs rénaux jusqu'à 20 mm. L'évaluation des fragments résiduels doit être faite car ils pourraient entraîner des douleurs et des interventions chirurgicales supplémentaires. Cependant, ni le moment ni la modalité d'étude des images pour cette évaluation ne sont encore normalisés.

La tomodensitométrie (CT) est devenue la norme pour diagnostiquer les calculs urinaires. Les patients ayant subi des calculs sont soumis à de nombreuses études CT au cours de leur vie en raison d'événements liés aux calculs. Cependant, l'exposition cumulée aux rayonnements ionisants de CT peut induire des tumeurs. Par conséquent, des efforts pour réduire l'exposition aux rayonnements sont recommandés, tels qu'une meilleure sélection du moment pour soumettre le patient à la tomodensitométrie, des protocoles à faible dose de rayonnement et une restriction de la région du corps à examiner.

Jusqu'à 38 % des patients ont des fragments résiduels de plus de 2 mm évalués par TDM après URF. L'objectif des enquêteurs est de prédire quels patients doivent être soumis à la tomodensitométrie pour l'évaluation des fragments résiduels après l'URF et d'évaluer la signification clinique des fragments résiduels et des complications de l'URF.

Méthode

115 patients adultes symptomatiques consécutifs (>18 ans) diagnostiqués par TDM avec des calculs rénaux de plus de 5 mm et de moins de 20 mm ou de moins de 15 mm dans le calice inférieur vont être soumis à l'URF. Les fragments résiduels vont être évalués par TDM, échographie et radiographie standard pendant la période postopératoire. Le protocole d'étude est approuvé par le comité d'éthique de notre hôpital et un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients conformément à la Déclaration des principes éthiques d'Helsinki pour la recherche médicale impliquant des sujets humains.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été calculée sur la base du pourcentage de patients avec des fragments résiduels de plus de 2 mm par TDM de 38 % et par radiographie standard de 17 %. Par conséquent, la taille de l'échantillon pour un test bicaudal avec un niveau de signification de 5 % et une puissance de test de 95 % est de 115 sujets.

Facteurs d'exclusion

Les patients présentant des malformations rénales, une sténose urétérale, une chirurgie rénale ipsilatérale antérieure, une hydronéphrose, un stent double J à demeure et des contre-indications à l'URF seront exclus.

Urétéroscopie souple

La procédure va être effectuée dans une salle d'opération à l'épreuve des rayonnements sous anesthésie générale.

Une pyélographie est obtenue et un fil-guide en Nitinol 0,035" et un fil-guide en PTFE 0,035" sont insérés jusqu'au pelvis rénal sous guidage radioscopique.

L'urétéroscopie semi-rigide est réalisée pour la dilatation active de l'uretère. La gaine urétérale 10/12F x 35 cm est ensuite placée jusqu'à l'uretère supérieur et l'urétéroscope flexible est inséré à travers la gaine urétérale pour une identification directe de tous les calices rénaux et des calculs rénaux avant la lithotripsie.

La lithotripsie au laser sera effectuée avec une fibre laser Holmium de 200 à 270 microns jusqu'à ce que le dépoussiérage complet de la pierre ou l'enlogement des fragments de pierre> 2 mm avec < 1,9 F panier sans pointe. Les fragments de pierre < 2 mm sont acceptables. Une pyélographie à travers la gaine urétérale sera effectuée pour rechercher une perforation des voies urinaires et pour aider au bon positionnement du stent 6 F double J dans le bassinet rénal. La gaine urétérale va être retirée sous vision urétéroscopique directe pour soigner les lésions urétérales et les fragments de calculs urétéraux.

Suivi

L'évaluation clinique sera tenue par le même urologue en consultation pré-opératoire, 7 jours après l'intervention, 30 jours après l'intervention et 100 jours après l'intervention. L'évaluation des fragments résiduels se fera par tomodensitométrie, échographie des voies urinaires (US) et radiographie de l'abdomen (Rx) dans les 90 jours postopératoires chez tous les patients. Après la procédure, les patients reçoivent des directives et des prescriptions pour un contrôle de la douleur standardisé à usage domestique.

Paramètres évalués

Les paramètres évalués chez chaque patient seront : des données démographiques telles que le sexe, l'âge, la race, l'indice de masse corporelle, le tour de taille, la taille des calculs rénaux avec 3 mesures de diamètre pour le calcul du diamètre, de la surface et du volume maximaux, mesurés en unités Hounsfield de calculs rénaux, nombre de calculs, position du calcul dans le rein, type d'urétéroscope utilisé, temps opératoire mesuré depuis le début de la cystoscopie jusqu'au retrait de tous les équipements endoscopiques et du début à la fin de l'insertion de l'urétéroscope flexible dans le rein, technique de lithotripsie ( enlogement sans fragmentation, saupoudrage ou technique combinée), examen endoscopique à la fin et présence de fragments résiduels > 2 mm au scanner postopératoire, composition des calculs urinaires, 2 évaluations métaboliques sanguines et urinaires de chaque patient à faire entre 45 et 90 jours de la procédure, y compris : calcium total, hormone parathyroïdienne (PTH), acide urique, urée, créatinine, gaz du sang veineux, pH de l'urine, culture d'urine, dosage urinaire de calcium, sodium, citrate, oxalate, cystine, créatinine, urée, acide urique et phosphate. D'autres auteurs (8) ont démontré dans une étude rétrospective que la taille du calcul (p < 0,001), la localisation (p < 0,001), la multiplicité (p = 0,003), le temps opératoire (p = 0,008) et l'utilisation exclusive d'urétéroscope souple ( p = 0,029) sont associés à la présence de fragments résiduels.

La sensibilité et la spécificité de la combinaison US + Rx pour l'identification des fragments résiduels au scanner postopératoire, les paramètres prédictifs pour la meilleure précision de la combinaison US + Rx et l'inspection finale endoscopique et la survenue de complications telles que lésion urétérale, dilatation rénale, visites au salle d'urgence pour le contrôle de la douleur, le besoin de procédures supplémentaires va être déterminé.

Statistiques

La comparaison entre les méthodes d'évaluation des fragments résiduels se fera avec le test de Cochran et la prédiction des paramètres pour éviter CT sera faite avec une régression logistique multiple, en utilisant le programme IPSS 16.0, avec un niveau de signification de 5%.