Evaluación de fragmentos residuales de ureteroscopia flexible

La ureteroscopia flexible (URF) se está utilizando ampliamente para el tratamiento de cálculos renales de hasta 20 mm. Se debe realizar la valoración de fragmentos residuales ya que podrían causar dolor e intervenciones quirúrgicas adicionales. Sin embargo, aún no está estandarizado el momento o la modalidad del estudio de imágenes para esta evaluación.

La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en el estándar para el diagnóstico de cálculos urinarios. Los pacientes que formaron cálculos se someten a muchos estudios de TC durante su vida debido a eventos relacionados con los cálculos. Sin embargo, la exposición acumulada a la radiación ionizante de la TC puede inducir tumores. Por lo tanto, se recomiendan esfuerzos para reducir la exposición a la radiación, como una mejor selección del momento para someter al paciente a la TC, protocolos de baja dosis de radiación y restricción de la región del cuerpo a examinar.

Hasta el 38% de los pacientes tienen fragmentos residuales de más de 2 mm valorados por TC tras URF. El objetivo de los investigadores es predecir qué pacientes deben someterse a TC para la evaluación de fragmentos residuales después de URF y evaluar la importancia clínica de los fragmentos residuales y las complicaciones de URF.

Método

Se van a someter a URF 115 pacientes adultos (>18 años) consecutivos sintomáticos diagnosticados por TAC de litiasis renal de más de 5 mm y menos de 20 mm o menos de 15 mm en cáliz inferior. Los fragmentos residuales se evaluarán mediante TAC, ecografía y radiografía simple durante el postoperatorio. El protocolo del estudio está aprobado por el comité de ética de nuestro hospital y se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes de acuerdo con la Declaración de principios éticos de Helsinki para la investigación médica con seres humanos.

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó en base al porcentaje de pacientes con fragmentos residuales mayores de 2 mm por TC del 38% y por radiografía simple del 17%. Por lo tanto, el tamaño de la muestra para una prueba bicaudal con un nivel de significación del 5 % y una potencia de la prueba del 95 % es de 115 sujetos.

Factores de exclusión

Se van a excluir pacientes con malformaciones renales, estenosis ureteral, cirugía renal ipsilateral previa, hidronefrosis, stent doble J permanente y contraindicaciones para URF.

Ureteroscopia flexible

El procedimiento se realizará en un quirófano a prueba de radiación bajo anestesia general.

Se obtiene una pielografía y se introduce una guía de Nitinol 0,035" y una guía de PTFE 0,035" hasta la pelvis renal bajo control radioscópico.

La ureteroscopia semirrígida se realiza para la dilatación activa del uréter. Se coloca una vaina ureteral de 10/12F x 35 cm hasta la parte superior del uréter y se inserta el ureteroscopio flexible a través de la vaina ureteral para la identificación directa de todos los cálices renales y cálculos renales antes de la litotricia.

La litotricia con láser se realizará con una fibra de láser de holmio de 200-270 micras hasta la eliminación completa del polvo de piedra o la colocación de fragmentos de piedra > 2 mm con una cesta sin punta de < 1,9 F. Se aceptan fragmentos de piedra < 2 mm. Se realizará una pielografía a través de la vaina ureteral para buscar perforación del tracto urinario y para ayudar a colocar correctamente el stent 6 F doble J en la pelvis renal. La vaina ureteral se va a retirar bajo visión ureteroscópica directa para cuidar las lesiones ureterales y los fragmentos de cálculos ureterales.

Hacer un seguimiento

La evaluación clínica la realizará el mismo urólogo en consulta preoperatoria, 7 días después del procedimiento, 30 días después del procedimiento y 100 días después del procedimiento. La valoración de fragmentos residuales se realizará mediante TAC, Ecografía de vías urinarias (US) y Rx de abdomen (Rx) a los 90 días del postoperatorio en todos los pacientes. Después del procedimiento, los pacientes reciben pautas y recetas para el control del dolor estandarizado de uso doméstico.

Parámetros evaluados

Los parámetros evaluados en cada paciente serán: datos demográficos como sexo, edad, raza, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, tamaño del cálculo renal con 3 medidas de diámetros para cálculo de diámetro máximo, área y volumen, medido en unidades Hounsfield de cálculo renal, número de cálculos, posición del cálculo en el riñón, tipo de ureteroscopio utilizado, tiempo operatorio medido desde el inicio de la cistoscopia hasta el retiro de todos los equipos endoscópicos y desde el inicio hasta el final de la inserción del ureteroscopio flexible en el riñón, técnica de litotricia ( encestado sin fragmentación, espolvoreado o técnica combinada), inspección endoscópica al final y presencia de fragmentos residuales > 2 mm en TC posquirúrgico, composición de cálculos urinarios, 2 evaluaciones metabólicas sanguíneas y urinarias de cada paciente a realizar entre los 45 y 90 días de el procedimiento, que incluye: calcio total, hormona paratiroidea (PTH), ácido úrico, urea, creatinina, gases en sangre venosa, pH de la orina, urocultivo, dosificación en orina de 24 horas de calcio, sodio, citrato, oxalato, cistina, creatinina, urea, ácido úrico y fosfato. Otros autores (8) demostraron en un estudio retrospectivo que el tamaño del cálculo (p < 0,001), localización (p< 0,001), multiplicidad (p = 0,003), tiempo quirúrgico (p = 0,008) y uso exclusivo de ureteroscopio flexible ( p = 0,029) se asocian a la presencia de fragmentos residuales.

Sensibilidad y especificidad de la combinación US + Rx para la identificación de fragmentos residuales en la TC postoperatoria, parámetros predictivos para la mejor precisión de la combinación US + Rx e inspección final endoscópica y la aparición de complicaciones como lesión ureteral, dilatación renal, visitas al sala de emergencias para el control del dolor, se determinará la necesidad de procedimientos adicionales.

Estadísticas

La comparación entre los métodos de valoración de fragmentos residuales se hará con la prueba de Cochran y la predicción de parámetros para evitar CT se hará con regresión logística múltiple, utilizando el programa IPSS 16.0, con un nivel de significación del 5%.