Avaliação de fragmentos residuais de ureteroscopia flexível

A ureteroscopia flexível (URF) está sendo amplamente utilizada para o tratamento de cálculos renais de até 20 mm. A avaliação de fragmentos residuais deve ser feita, pois podem causar dor e intervenções cirúrgicas adicionais. No entanto, ainda não está padronizado o momento ou a modalidade de estudo de imagem para essa avaliação.

A tomografia computadorizada (TC) tornou-se o padrão para o diagnóstico de cálculos urinários. Pacientes formadores de cálculos são submetidos a muitos estudos de TC durante a vida devido a eventos relacionados ao cálculo. No entanto, a exposição cumulativa à radiação ionizante da TC pode induzir tumores. Portanto, esforços para reduzir a exposição à radiação são recomendados, como melhor seleção do momento para submeter o paciente à TC, protocolos de baixa dose de radiação e restrição da região corporal a ser examinada.

Até 38% dos pacientes apresentam fragmentos residuais maiores que 2 mm avaliados por TC após URF. O objetivo dos investigadores é prever quais pacientes devem ser submetidos à TC para avaliação de fragmentos residuais após URF e avaliar o significado clínico de fragmentos residuais e complicações de URF.

Método

Serão submetidos a URF 115 pacientes adultos (>18 anos) sintomáticos consecutivos diagnosticados por TC com cálculo renal maior que 5 mm e menor que 20 mm ou menor que 15 mm no cálice inferior. Os fragmentos residuais serão avaliados por TC, ultrassonografia e radiografia simples no pós-operatório. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nosso hospital, e o consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes de acordo com a Declaração de Princípios Éticos de Helsinque para Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base na porcentagem de pacientes com fragmentos residuais maiores que 2 mm pela TC de 38% e pela radiografia simples de 17%. Portanto, o tamanho da amostra para um teste bicaudal com nível de significância de 5% e poder de teste de 95% é de 115 sujeitos.

Fatores de exclusão

Serão excluídos pacientes com malformações renais, estenose ureteral, cirurgia renal ipsilateral prévia, hidronefrose, stent duplo J de demora e contraindicações para URF.

Ureteroscopia Flexível

O procedimento será realizado em uma sala de cirurgia à prova de radiação, sob anestesia geral.

Obtém-se uma pielografia e introduz-se fio-guia de nitinol 0,035" e fio-guia de PTFE 0,035" até a pelve renal sob orientação de radioscopia.

A ureteroscopia semirrígida é realizada para dilatação ativa do ureter. A bainha ureteral 10/12F x 35 cm é então colocada até o ureter superior e o ureteroscópio flexível é inserido através da bainha ureteral para identificação direta de todos os cálices renais e cálculos renais antes da litotripsia.

A litotripsia a laser será realizada com uma fibra de laser Holmium de 200-270 mícrons até a remoção completa do pó de cálculo ou encestamento de fragmentos de cálculo > 2 mm com cesta sem ponta < 1,9 F. Fragmentos de pedra < 2 mm são aceitáveis. Pielografia através da bainha ureteral será feita para procurar perfuração do trato urinário e para ajudar no posicionamento adequado do stent 6 F duplo J na pelve renal. A bainha ureteral será removida sob visão ureteroscópica direta para cuidar de lesões ureterais e fragmentos de cálculo ureteral.

Seguir

A avaliação clínica será realizada pelo mesmo urologista em consulta pré-operatória, 7 dias após o procedimento, 30 dias após o procedimento e 100 dias após o procedimento. A avaliação dos fragmentos residuais será feita por meio de TC, Ultrassom (US) do trato urinário e Raio X de abdome (Rx) em 90 dias de pós-operatório em todos os pacientes. Após o procedimento, os pacientes recebem orientações e prescrição para controle da dor padronizado para uso domiciliar.

Parâmetros avaliados

Os parâmetros avaliados em cada paciente serão: dados demográficos como sexo, idade, raça, índice de massa corporal, circunferência da cintura, tamanho do cálculo renal com 3 medidas de diâmetro para cálculo do diâmetro máximo, área e volume, medidos em unidades Hounsfield de cálculo renal, número de cálculos, posição do cálculo no rim, tipo de ureteroscópio utilizado, tempo operatório medido desde o início da cistoscopia até a retirada de todos os equipamentos endoscópicos e do início ao fim da inserção do ureteroscópio flexível no rim, técnica de litotripsia ( encestamento sem fragmentação, dusting ou técnica combinada), inspeção endoscópica ao final e presença de fragmentos residuais > 2 mm na TC pós-operatória, composição dos cálculos urinários, 2 avaliações metabólicas sanguínea e urinária de cada paciente a serem feitas entre 45 e 90 dias de o procedimento, incluindo: cálcio total, hormônio da paratireoide (PTH), ácido úrico, ureia, creatinina, gasometria venosa, pH da urina, cultura de urina, dosagem de urina de 24 horas de cálcio, sódio, citrato, oxalato, cistina, creatinina, ureia, ácido úrico e fosfato. Outros autores (8) demonstraram em estudo retrospectivo que o tamanho do cálculo (p < 0,001), localização (p < 0,001), multiplicidade (p = 0,003), tempo cirúrgico (p = 0,008) e uso exclusivo de ureteroscópio flexível ( p = 0,029) estão associados à presença de fragmentos residuais.

Sensibilidade e especificidade da combinação US + Rx para identificação de fragmentos residuais na TC pós-operatória, parâmetros preditivos para a melhor precisão da combinação US + Rx e inspeção final endoscópica e a ocorrência de complicações como lesão ureteral, dilatação renal, visitas ao sala de emergência para controle da dor, a necessidade de procedimentos adicionais será determinada.

Estatisticas

A comparação entre os métodos de avaliação dos fragmentos residuais será feita com o teste de Cochran e a previsão dos parâmetros para evitar CT será feita com regressão logística múltipla, utilizando o programa IPSS 16.0, com nível de significância de 5%.