Valutazione dei frammenti residui di ureteroscopia flessibile

L'ureteroscopia flessibile (URF) è ampiamente utilizzata per il trattamento di calcoli renali fino a 20 mm. La valutazione dei frammenti residui deve essere eseguita perché potrebbero causare dolore e ulteriori interventi chirurgici. Tuttavia, né i tempi né le modalità dello studio delle immagini per questa valutazione sono ancora standardizzati.

La tomografia computerizzata (TC) è diventata lo standard per la diagnosi dei calcoli urinari. I pazienti con formazione di calcoli sono sottoposti a molti studi TC durante la vita a causa di eventi correlati ai calcoli. Tuttavia, l'esposizione cumulativa alle radiazioni ionizzanti della TC può indurre tumori. Pertanto, si raccomandano sforzi per ridurre l'esposizione alle radiazioni, come una migliore selezione dei tempi per sottoporre il paziente alla TC, protocolli a bassa dose di radiazioni e restrizione della regione corporea da esaminare.

Fino al 38% dei pazienti ha frammenti residui superiori a 2 mm valutati mediante TC dopo URF. L'obiettivo degli investigatori è prevedere che i pazienti con streghe debbano essere sottoposti a CT per la valutazione dei frammenti residui dopo URF e per valutare il significato clinico dei frammenti residui e delle complicanze URF.

Metodo

115 pazienti sintomatici consecutivi adulti (>18 anni) diagnosticati da CT con calcoli renali superiori a 5 mm e inferiori a 20 mm o inferiori a 15 mm nel calice inferiore verranno sottoposti all'URF. I frammenti residui saranno valutati mediante TC, ecografia e radiografia normale durante il periodo postoperatorio. Il protocollo dello studio è approvato dal comitato etico del nostro ospedale e il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti secondo la Dichiarazione dei principi etici di Helsinki per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani.

Misura di prova

La dimensione del campione è stata calcolata in base alla percentuale di pazienti con frammenti residui superiori a 2 mm alla TC del 38% e alla radiografia normale del 17%. Pertanto, la dimensione del campione per un test bicaudale con livello di significatività del 5% e potenza del test del 95% è di 115 soggetti.

Fattori di esclusione

Saranno esclusi i pazienti con malformazioni renali, stenosi ureterale, pregressa chirurgia renale omolaterale, idronefrosi, stent a doppia J a permanenza e controindicazioni per URF.

Ureteroscopia flessibile

La procedura verrà eseguita in una sala operatoria resistente alle radiazioni in anestesia generale.

Si esegue una pielografia e si inseriscono un filo guida in Nitinol da 0,035" e un filo guida in PTFE da 0,035" fino alla pelvi renale sotto guida radioscopica.

L'ureteroscopia semirigida viene eseguita per la dilatazione attiva dell'uretere. La guaina ureterale 10/12F x 35 cm viene quindi posizionata fino all'uretere superiore e l'ureteroscopio flessibile viene inserito attraverso la guaina ureterale per l'identificazione diretta di tutti i calici renali e dei calcoli renali prima della litotripsia.

La litotripsia laser verrà eseguita con una fibra laser ad olmio da 200-270 micron fino a completa spolveratura di calcoli o cestini di frammenti di calcoli > 2 mm con cestello senza punta < 1,9 F. Sono accettabili frammenti di calcoli < 2 mm. Verrà eseguita la pielografia attraverso la guaina ureterale per cercare la perforazione del tratto urinario e per aiutare il corretto posizionamento dello stent 6 F doppio J nella pelvi renale. La guaina ureterale verrà rimossa sotto visione ureteroscopica diretta per prendersi cura delle lesioni ureterali e dei frammenti di calcoli ureterali.

Seguito

La valutazione clinica sarà tenuta dallo stesso urologo in consultazione preoperatoria, 7 giorni dopo l'intervento, 30 giorni dopo l'intervento e 100 giorni dopo l'intervento. La valutazione dei frammenti residui sarà effettuata tramite TC, ecografia delle vie urinarie (US) e radiografia dell'addome (Rx) in 90 giorni dopo l'intervento in tutti i pazienti. Dopo la procedura, i pazienti ricevono linee guida e prescrizioni per il controllo del dolore standardizzato per uso domestico.

Parametri valutati

I parametri valutati in ogni paziente saranno: dati demografici come sesso, età, razza, indice di massa corporea, circonferenza della vita, dimensione del calcolo renale con 3 misure di diametro per il calcolo del diametro massimo, area e volume, misurati in unità Hounsfield di calcoli renali, numero di calcoli, posizione del calcolo nel rene, tipo di ureteroscopio utilizzato, tempo operatorio misurato dall'inizio della cistoscopia al ritiro di tutte le apparecchiature endoscopiche e dall'inizio alla fine dell'inserimento dell'ureteroscopio flessibile nel rene, tecnica di litotripsia ( paniere senza frammentazione, spolvero o tecnica combinata), ispezione endoscopica al termine e presenza di frammenti residui > 2 mm nella TC postoperatoria, composizione dei calcoli urinari, 2 valutazioni emato-metaboliche urinarie di ciascun paziente da effettuare tra i 45 e i 90 giorni di la procedura, inclusi: calcio totale, ormone paratiroideo (PTH), acido urico, urea, creatinina, emogasanalisi, pH delle urine, urinocoltura, dosaggio nelle urine delle 24 ore di calcio, sodio, citrato, ossalato, cistina, creatinina, urea, acido urico e fosfato. Altri autori (8) hanno dimostrato in uno studio retrospettivo che la dimensione del calcolo (p < 0,001), la localizzazione (p < 0,001), la molteplicità (p = 0,003), il tempo chirurgico (p = 0,008) e l'uso esclusivo dell'ureteroscopio flessibile ( p = 0.029) sono associati alla presenza di frammenti residui.

Sensibilità e specificità della combinazione US + Rx per l'identificazione di frammenti residui sulla TC postoperatoria, parametri predittivi per la migliore accuratezza della combinazione US + Rx e controllo endoscopico finale e l'insorgenza di complicanze come lesione ureterale, dilatazione renale, visite al pronto soccorso per il controllo del dolore, verrà determinata la necessità di ulteriori procedure.

Statistiche

Il confronto tra i metodi di valutazione dei frammenti residui sarà effettuato con il test di Cochran e la previsione dei parametri per evitare il CT sarà effettuata con regressione logistica multipla, utilizzando il programma IPSS 16.0, con un livello di significatività del 5%.