Jämförande effektivitet av 30 % TSC och heparinlåslösning i hemodialyskatetrar (CITRIM)

METODER Studiedesign Denna dubbelblinda randomiserade kontrollerade studie (RCT) genomfördes från juli 2012 till juli 2014 på dialys- och transplantationsenheten på ett brasilianskt universitetssjukhus. Patienterna tilldelades slumpmässigt sin kateter låst med antingen ofraktionerat natriumheparin 5000 U/ml eller 30 % trinatriumcitrat. Randomiseringen utfördes genom en datorgenererad lista med slumptal i block om sex. Patienter och utredare var omedvetna om behandlingsuppdragen. Allokeringsdöljning utfördes med ogenomskinliga, förseglade kuvert för tilldelning.

Efter varje hemodialys (HD)-session fick patienter som tilldelats 30 % TSC sina kateterlumen spolade med 0,9 % natriumklorid och låsta med en volym av 30 % TSC-lösning motsvarande kateterns inre lumen. Patienter som tilldelats heparin fick sina kateterlumen spolade med 0,9 % natriumklorid och låsta med en volym på 5000 U/ml heparin motsvarande CVC internt lumen. Katetervården skedde enligt internationella riktlinjer, inklusive strikt asepsis vid insättning och byte av förband vid utgångsstället efter varje HD-session av personal som bar masker och sterila handskar.

URVAL AV PATIENTER Patienter var kvalificerade för inskrivning i RCT när de var äldre än 18 år och hade kronisk eller akut njursvikt som krävde hemodialys genom en kateter. Patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen, som fick tunnelkateter, med misstänkt heparininducerad trombocytopeni, allergi mot heparin eller TSC30 %, med systemisk eller lokal infektion eller gravida kvinnor exkluderades. Införingsstället och specifik typ av kateter bestämdes av interventionsläkaren.

HUVUDRESULTAT Kateterrelaterad blodomloppsinfektion (CRBSI): CRBSI definierades som feber och/eller frossa under en dialyssession och minst en positiv blododling, utan någon annan uppenbar orsak till infektion efter noggrann klinisk undersökning. Hanteringen av CRBSI utfördes enligt riktlinjer. Empirisk antibiotikabehandling gavs omedelbart. Katetern togs bort om det fanns isolering av S. aureus eller svamp, eller om det inte fanns någon klinisk återhämtning inom 48 timmar efter antibiotikabehandling.

Kateterdysfunktion: Dysfunktion definierades som en ihållande oförmåga att få ett blodflöde över 200 ml/min. I denna situation togs katetern bort eller byttes över styrtråd.

ANDRA PREDIKTORER Patientrelaterade: Data samlades också in om ålder, kön, hudfärg, förekomst av diabetes, diagnos av CKD eller akut njurskada och hemodialysårgång.

Kateterrelaterat: Insättningsställe (jugular-, subclavia- eller lårbensven) och ordningsnummer på katetern hos samma patient (enbart med tanke på studieperioden).

STATISTISK ANALYS Beräkningen av den erforderliga urvalsstorleken baserades på huvudresultaten. Det antogs att gruppen med heparinlås skulle ha en frekvens av kateterrelaterad blodomloppsinfektion på 150 % högre än hos katetrar med TCS30 % låsning. Med ett dubbelsidigt test och ett alfafel på 5 % och 80 % av kraften krävdes det 112 katetrar för varje grupp.

Den primära analysen gjordes genom överlevnadsanalys med Cox proportional hazard regression. Inledningsvis fortsätter utredarna till univariat analys med hjälp av Kaplan-Meier-kurvor och log-ranktest för de kategoriska variablerna, och univariat Cox-regression för kontinuerliga variabler. De prediktorer som har ett p-värde lägre än 0,25 i univariat analys inkluderades i den slutliga modellen. Interaktioner kontrollerades för eventuella associationer av prediktorer. Sannolikhetskvotstestet användes för att jämföra kapslade modeller med fullständiga modeller. Proportionaliteten av prediktorer verifierades genom införande av tidsberoende variabler i modellen. Om någon prediktor bryter mot proportionalitetsantagandet, skulle analysen stratifieras för den prediktorn. Väl fungerande katetrar i slutet av studieperioden, katetrar borttagna på grund av att patienter förvärvat funktionell arteriovenös fistel, njurfunktionsåterhämtning, bytte till peritonealdialys eller genomgått transplantation analyserades som censurerade data. Analysen gjordes all på intention-to-treat-bas. Alla rapporterade p-värden är tvåsidiga. Analysen utfördes med hjälp av statistisk programvara STATA 11.2 (Stata Corporation, College Station, TX, USA)

ETISKA ASPEKTER Studieprotokollet godkändes av den lokala granskningsnämnden. Skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter före inskrivningen.