Сравнительная эффективность 30% TSC и раствора гепаринового замка в катетерах для гемодиализа (CITRIM)

МЕТОДЫ Дизайн исследования Это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) проводилось с июля 2012 г. по июль 2014 г. в отделении диализа и трансплантации бразильской университетской больницы. Пациентам случайным образом назначали блокировку катетера либо нефракционированным гепарином натрия 5000 ЕД/мл, либо 30% тринатрийцитратом. Рандомизация проводилась с помощью сгенерированного компьютером списка случайных чисел в блоках по шесть. Пациенты и исследователи не были осведомлены о назначении лечения. Сокрытие распределения осуществлялось с использованием непрозрачных запечатанных конвертов для присвоения.

После каждого сеанса гемодиализа (ГД) пациентам, назначенным на 30% TSC, просвет катетера промывали 0,9% раствором хлорида натрия и запирали объемом 30% раствора TSC, эквивалентным внутреннему просвету катетера. Пациентам, назначенным на гепарин, просвет катетера промывали 0,9% раствором хлорида натрия и блокировали объемом 5000 ЕД/мл гепарина, эквивалентным внутреннему просвету ЦВК. Уход за катетером осуществлялся в соответствии с международными рекомендациями, включая строгую асептику при введении и смену повязок на месте выхода после каждого сеанса ГД персоналом в масках и стерильных перчатках.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Для включения в РКИ подходили пациенты старше 18 лет с хронической или острой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа через катетер. Исключались пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, которым был установлен туннельный катетер, с подозрением на гепарин-индуцированную тромбоцитопению, аллергию на гепарин или TSC30%, с системной или локализованной инфекцией, а также беременные женщины. Место введения и тип катетера определял лечащий врач.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Инфекция кровотока, связанная с катетером (CRBSI): CRBSI определяли как лихорадку и/или озноб во время сеанса диализа и, по крайней мере, один положительный результат посева крови, при отсутствии другой очевидной причины инфекции после тщательного клинического обследования. Управление CRBSI проводилось в соответствии с рекомендациями. Немедленно была назначена эмпирическая антибактериальная терапия. Катетер удаляли при выделении S. aureus или грибка или отсутствии клинического выздоровления в течение 48 часов после лечения антибиотиками.

Дисфункция катетера. Дисфункция определялась как постоянная неспособность достичь скорости кровотока выше 200 мл/мин. В этой ситуации катетер удаляли или заменяли по проводнику.

ДРУГИЕ ПРЕДИКТОРЫ, связанные с пациентами: также собирались данные о возрасте, поле, цвете кожи, наличии диабета, диагнозе ХБП или острой почечной недостаточности, а также давности гемодиализа.

Связанный с катетером: место введения (яремная, подключичная или бедренная вена) и порядковый номер катетера у одного и того же пациента (учитывая только период исследования).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Расчет необходимого размера выборки основывался на основных результатах. Предполагалось, что в группе с гепариновым замком частота инфекций кровотока, связанных с катетером, будет на 150% выше, чем в группе с катетером с замком TCS30%. При двустороннем тесте и альфа-ошибке 5% и 80% мощности потребовалось 112 катетеров на каждую группу.

Первичный анализ был выполнен посредством анализа выживаемости с регрессией пропорциональных рисков Кокса. Первоначально исследователи приступают к одномерному анализу с использованием кривых Каплана-Мейера и логарифмического рангового теста для категориальных переменных и одномерной регрессии Кокса для непрерывных переменных. Предикторы, имеющие p-значение ниже 0,25 при однофакторном анализе, были включены в окончательную модель. Взаимодействия проверялись на любую возможную ассоциацию предикторов. Тест отношения правдоподобия использовался для сравнения вложенных и полных моделей. Пропорциональность предикторов проверялась введением в модель переменных, зависящих от времени. Если какой-либо предиктор нарушает предположение о пропорциональности, анализ будет стратифицирован для этого предиктора. В качестве цензурированных данных анализировали хорошо функционирующие катетеры в конце периода исследования, катетеры, удаленные из-за того, что у пациентов развилась функциональная артериовенозная фистула, восстановление функции почек, перевод на перитонеальный диализ или трансплантацию. Весь анализ был сделан на основе намерения лечить. Все сообщаемые значения p являются двусторонними. Анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения STATA 11.2 (Stata Corporation, College Station, TX, USA).

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Протокол исследования был одобрен местным наблюдательным советом. Перед включением в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие.