Efficacia comparativa del 30% di TSC e della soluzione di blocco dell'eparina nei cateteri per emodialisi (CITRIM)

METODI Disegno dello studio Questo studio controllato randomizzato (RCT) in doppio cieco è stato condotto da luglio 2012 a luglio 2014 nell'unità di dialisi e trapianti di un ospedale universitario brasiliano. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a bloccare il catetere con eparina sodica non frazionata 5000 U/mL o citrato trisodico al 30%. La randomizzazione è stata eseguita attraverso un elenco generato dal computer di numeri casuali in blocchi di sei. I pazienti e i ricercatori non erano a conoscenza degli incarichi di trattamento. L'occultamento dell'assegnazione è stato eseguito utilizzando buste opache e sigillate per l'assegnazione.

Dopo ogni sessione di emodialisi (HD), i pazienti assegnati al 30% di TSC avevano il lume del catetere lavato con cloruro di sodio allo 0,9% e bloccato con un volume di soluzione di TSC al 30% equivalente al lume interno del catetere. I pazienti assegnati all'eparina avevano il lume del catetere lavato con cloruro di sodio allo 0,9% e bloccato con un volume di 5000 U/mL di eparina equivalente al lume interno del CVC. La cura del catetere era conforme alle linee guida internazionali, inclusa una rigorosa asepsi all'inserimento e al cambio della medicazione del sito di uscita dopo ogni sessione HD da parte del personale che indossava maschere e guanti sterili.

SELEZIONE DEI PAZIENTI I pazienti erano eleggibili per l'arruolamento nel RCT quando avevano più di 18 anni e avevano insufficienza renale cronica o acuta che richiedeva l'emodialisi attraverso un catetere. Sono stati esclusi i pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva, sottoposti a catetere tunnellizzato, con sospetta trombocitopenia indotta da eparina, allergia all'eparina o al TSC30%, con infezione sistemica o localizzata o donne in gravidanza. Il sito di inserimento e il tipo specifico di catetere sono stati decisi dal medico interventista.

RISULTATI PRINCIPALI Infezione del flusso sanguigno correlata al catetere (CRBSI): la CRBSI è stata definita come febbre e/o brividi durante una sessione di dialisi e almeno un'emocoltura positiva, senza altra causa evidente di infezione dopo un attento esame clinico. La gestione della CRBSI è stata eseguita secondo le linee guida. Immediatamente è stata somministrata una terapia antibiotica empirica. Il catetere è stato rimosso se si è verificato l'isolamento di S. aureus o fungo, o se non vi è stato alcun recupero clinico entro 48 ore dal trattamento antibiotico.

Disfunzione del catetere: la disfunzione è stata definita come una persistente incapacità di ottenere un flusso sanguigno superiore a 200 ml/min. In questa situazione, il catetere è stato rimosso o sostituito tramite filo guida.

ALTRI PREDITTORI Relativi ai pazienti: sono stati raccolti anche dati su età, sesso, colore della pelle, presenza di diabete, diagnosi di CKD o danno renale acuto e età dell'emodialisi.

Relativo al catetere: sito di inserimento (vena giugulare, succlavia o femorale) e numero ordinale di catetere nello stesso paziente (considerando solo il periodo di studio).

ANALISI STATISTICA Il calcolo della dimensione del campione richiesta si è basato sui risultati principali. Si presumeva che il gruppo con blocco dell'eparina avrebbe avuto un tasso di infezione del flusso sanguigno correlato al catetere del 150% superiore a quello dei cateteri con blocco TCS30%. Con un test bilaterale, e un errore alfa del 5% e 80% di potenza, sono stati necessari 112 cateteri per ciascun gruppo.

L'analisi primaria è stata effettuata attraverso l'analisi di sopravvivenza con la regressione del rischio proporzionale di Cox. Inizialmente i ricercatori procedono all'analisi univariata utilizzando le curve di Kaplan-Meier e il log rank test per le variabili categoriche e la regressione di Cox univariata per le variabili continue. I predittori che hanno un valore p inferiore a 0,25 nell'analisi univariata sono stati inclusi nel modello finale. Le interazioni sono state controllate per ogni possibile associazione di predittori. Il test del rapporto di verosimiglianza è stato utilizzato per confrontare modelli nidificati con modelli completi. La proporzionalità dei predittori è stata verificata mediante l'introduzione di variabili dipendenti dal tempo nel modello. Se un qualsiasi predittore viola il presupposto di proporzionalità, l'analisi verrebbe stratificata per quel predittore. Cateteri ben funzionanti alla fine del periodo di studio, cateteri rimossi perché i pazienti hanno acquisito fistola arterovenosa funzionale, recupero della funzione renale, passaggio alla dialisi peritoneale o trapianto sono stati analizzati come dati censurati. L'analisi è stata fatta tutta sulla base dell'intenzione di trattare. Tutti i valori p riportati sono a due code. L'analisi è stata eseguita utilizzando il software statistico STATA 11.2 (Stata Corporation, College Station, TX, USA)

ASPETTI ETICI Il protocollo dello studio è stato approvato dal comitato di revisione locale. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti prima dell'arruolamento.