Asthmatuner en självhanteringsapp för astma: en randomiserad kontrollerad multicenterförsök (Asthmatuner)

2. Bakgrund Kliniska luckor hämmar korrekt astmahantering och leder till försenad eller odiagnostiserad sjukdom, dålig följsamhet till behandling, otillräcklig egenvårdsförmåga, otillräcklig förståelse för sjukdomens svårighetsgrad, dålig patientutbildning, otillräcklig mätning av lungfunktion och inkonsekvent utvärdering av symtom . För att förbättra patientens förmåga att hantera sig själv och övervinna kliniska klyftor, betonar evidens att kliniker erbjuder omfattande patientutbildning. Det nationella finska astmaprogrammet (1994-2004) fokuserade på att tillämpa effektiva strategier för astmahantering, som ett resultat av detta förbättrades patientens självhantering och kostnadseffektiv genom begränsade krav på hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet.

Nya applikationer som ingår i smartphones är enkla alternativ för att underlätta hälsovård och stödja patienter med praktisk vägledning för självhantering av astma. Asthmatuner är en smartphone-app som möjliggör utvärdering av lungfunktion och symtom. Appen ger patienterna en daglig behandlingsplan anpassad för symtom och lungfunktion. Dessutom är information tillgänglig och kan bedömas av vårdgivare genom ett back-end-system. Framtida versioner av Asthmatuner kommer att aktiveras genom patientens egen journal. Självhanteringsappar med praktisk vägledning för självhantering av astma presenterar en lovande framtid för att täppa till kliniska luckor, men de övergripande fördelarna med att använda tjänsten vid behandling av astma behöver en omfattande utvärdering som svarar på vetenskapliga frågor och slutanvändarnas åsikter.

3. Syfte Det primära syftet är att utvärdera Astmatuner och den kliniska effekten på patienternas självrapporterade astmakontrolltest (poäng av ACT/C-ACT).

Det sekundära syftet är att utvärdera effekten på patienters och HR-QoL och medicinsk följsamhet.

Primärt resultat Det primära resultatet kommer att vara poäng av ACT/C-ACT och Pediatric Astma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) eller Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini-AQLQ).

Sekundära utfall De sekundära utfallen är poängen för Medicinadherence Report scale (MARS) och kostnader för ordinerad dos och typ av kontrollmedicin samt totalbeloppet för direkta och indirekta kostnader för patient/vårdgivare.

4. Material och metoder Studiedesign: Multicenter randomiserad kontrollerad läkarblindad crossover-studie, där studiedeltagarna randomiserades till att börja med AsthmaTuner eller konventionell behandling, och en tvättperiod mellan behandlingarna, figur 1. Primärt resultat av astmakontrolltest (ACT) eller Childhood Astma Control Test (C-ACT) mättes två gånger under varje behandlingsperiod, vid baslinjen och vid uppföljningsbesök, lika med eller mer än 8 veckor efter att behandlingen påbörjats. De deltagande centra rekommenderades att följa svensk nationell behandling och hantering av astma, som nära liknar Global Initiative for Asthma (GINA). En studiesjuksköterska på varje plats utförde randomiseringen genom att öppna ett förseglat kuvert som indikerar början av antingen AsthmaTuner eller konventionell behandling. Läkaren var blind för ordningen på givna behandlingar när en personlig behandlingsplan på papper och en individuell behandlingsplan för AstmaTuner ordnades för varje patient enligt nivåer av kontrollerad, delvis kontrollerad och okontrollerad astma. Regionstyrelsen för Etiknämnden i Stockholm (nummer: 2015/1527-31/1 och 2016/1546-32) och Läkemedelsverket (nr 5.1-2016-19829) godkände båda studien. Studien registrerades på ClinicalTrial.gov

Intervention: Asthmatuner är ett CE-märkt molnbaserat system med sjukvårdsgränssnitt och en nedladdad patientapp (Android eller iOS). Den avsedda användningen av Asthmatuner är att automatisera och underlätta självhantering av astma, genom att låta patienten registrera symtom och att mäta forcerad utandningsvolym på en sekund (FEV1) med en Bluetooth-spirometer (MIR, SmartOne). Patienten får en omedelbar återkoppling på astmakontroll och behandlingsrekommendation med en bild på rätt inhalator att använda och dos. Astmakontroll definieras utifrån GINA och en sammanfattning av lungfunktionen; liter till procent av personligt bästa FEV1 med cutoff lika med eller mindre än 80 %, och astmasymtom förra veckan i form av; behov av räddningsmedicin mer än två gånger, symtom på dagtid, nattliga symtom/uppvaknanden och begränsning av aktiviteter. Dessutom erbjuder Asthmatuner patienten och astmavårdaren en longitudinell datavy över ordinerade behandlingar, lungfunktion och upplevda symtom.

Studiepersoner, barn från 6 år och vuxna, med läkares diagnos astma och ACT eller C-ACT poäng under 20 poäng, inkluderades i Stockholmsregionen, Sverige. Studien har genomförts inom primärvården och på astmamottagningar specialiserade för barn och ungdomar i Stockholm. Patienter ingick vid Liljeholmens vårdcentral, Sophiahemmets vårdcentral och Astrid Lindgrens barnsjukhus (Lung- och allergiavdelningen i Solna samt barn- och ungdomsvården i Huddinge) under åren 2016-2018. Uteslutningskriterier var annan pågående komorbiditet som försämrade astmakontrollen, deltagande i andra läkemedelsprövningar och en patient eller alla vårdgivare (om patienten är ett barn) som inte kunde läsa svenska.

Datainsamling

Frågeformulär:

• Ett hälsofrågeformulär som fylls i vid det första besöket kommer att ge information om astmamedicinsk historia, hälsoanvändning, årsinkomst och anställningsstatus.
• ACT kommer att användas för att bedöma astmakontroll hos patienter 12 år eller äldre, och C-ACT hos barn i åldern 6 till 11 år. Ett medelvärde lika med eller under 19 indikerar okontrollerad astma. Poäng över 19 definierar astma som ska kontrolleras i båda testerna.
• HR-QoL kommer att tillämpas på patienter från 6 till 11 år med hjälp av det validerade svensköversatta Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) och mini Astma Quality of Life Questionnaire (mini-AQLQ) hos patienter från 12 års ålder .
• Självrapporterad medicinadherens kommer att mätas med MARS med fem punkter, utvecklad för att bedöma adherensen med astmamedicin. MARS innehåller påståenden om läkemedelsanvändningsbeteenden. Patienten ombeds svara på varje beteende med en poäng mellan 1-5 baserat på följande alternativ; "alltid", "ofta", "ibland", "sällan" eller "aldrig". En genomsnittlig MARS-poäng kommer sedan att beräknas, och en poäng på 4,5 eller högre indikerar god följsamhet.
• Tidskrävande, användbarhet och tillfredsställelse med att använda Asthmatuner kommer att tillfrågas patient/vårdgivare, sjuksköterskor och läkare i relation till tillämpad hantering.

Effektanalys Effektanalysen är baserad på vår tidigare analys av ACT/C-ACT och HR-QoL poäng hos skolbarn med okontrollerad svår astma [21]. Poängen för svår okontrollerad astma var i genomsnitt för ACT 17 (SD 3,3) och för PAQLQ 5,4 (SD 0,77). Således kräver en uppskattad förbättring av ACT från 17 till 19 (två poäng) eller PAQLQ från 5,4 till 5,9 (0,5 poäng) att 38-43 patienter i varje grupp (Asthmatuner vs. konventionell behandling) uppnår en effekt på 80 % vid 5 % signifikans nivå.

Besök 1: Deltagarnas behörighet kommer att kontrolleras. Patienten kommer att få information om studieprocedurerna och måste underteckna formuläret för informerat samtycke. Vid besöket kommer följande procedurer att genomföras och dokumenteras:

• Demografisk data
• Kroppshöjd och vikt
• Medicinsk historia om allergi och astma kommer att erhållas med hälsoenkät
• Astmakontroll kommer att bedömas med ACT eller C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ eller PAQLQ
• MARS frågeformulär
• Lungfunktion, dynamisk spirometri inklusive forcerad vitalkapacitet (FVC), forcerad utandningsvolym på en sekund (FEV1), FEV1/FVC, forcerat utandningsflöde efter 50 % av vitalkapacitet (FEF50)
• Randomisering till; Astmatunerare - konventionell självhantering eller konventionell - Astmatunerare
• Förskriva och tillämpa behandlingsplan (astmatuner eller konventionell)
• Kontroll av inhalationsteknik

Vid besök 2 kommer följande procedurer att genomföras och dokumenteras:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ/PAQLQ
• MARS
• Lungfunktion, dynamisk spirometri (FVC, FEV1, FEV1/FVC och FEF50)
• Revidera behandlingsplanen vid behov (astmatuner eller konventionell)
• Revidering av biverkningar.

Vid besök 3 kommer följande procedurer att genomföras och dokumenteras:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ/PAQLQ
• MARS
• Lungfunktion, dynamisk spirometri (FVC, FEV1, FEV1/FVC och FEF50)
• Förskriva och tillämpa behandlingsplan (astmatuner eller konventionell)
• Kontroll av inhalationsteknik
• Revidering av biverkningar.

Vid besök 4 kommer följande procedurer att genomföras och dokumenteras:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ eller PAQLQ
• MARS
• Lungfunktion, dynamisk spirometri inklusive forcerad vitalkapacitet (FVC), forcerad utandningsvolym på en sekund (FEV1), FEV1/FVC, forcerat utandningsflöde efter 50 % av vitalkapacitet (FEF50)
• Revidering av biverkningar

4.5 Statistisk analys Studiens hypotes kommer att testas genom att undersöka patienternas förändring från baslinjen i astmakontroll (ACT/C-ACT), HR-QoL (PAQLQ/Mini-AQLQ) och i MARS-poäng mellan astmabehandlingsgrupper. Resultaten kommer att sammanfattas mellan varje grupp som medelpoäng och analyseras med parade t-tester.

4.8 Uttag En patient ska dras ur prövningen om det enligt utredarens uppfattning är medicinskt nödvändigt eller om det är patientens önskemål. Under alla omständigheter bör skälen till tillbakadragandet dokumenteras i studiens avslutningsrapport. Deltagare som avbryter studien av någon anledning kommer att ersättas.

4.9 Säkerhet

En biverkning (AE) är en ogynnsam medicinsk händelse hos deltagare som använder eller inte använder Asthmatuner. AE inkluderar följande:

• Alla misstänker biverkningar
• Alla reaktioner från medicinsk överdos, missbruk, abstinens, känslighet eller toxicitet
• Tydligen orelaterad sjukdom, inklusive förvärring av en redan existerande sjukdom
• Skada eller olycka
• Avvikelser i fysiologisk testning eller fysisk undersökning
• Laboratorieavvikelser som kräver klinisk intervention eller ytterligare utredning om de inte är förknippade med en redan rapporterad klinisk händelse.

Redan existerande tillstånd I denna studie ska ett redan existerande tillstånd, dvs astma, inte rapporteras som en biverkning om inte tillståndet förvärras eller episoder ökar (dvs. exacerbationer) i frekvensen under rapporteringsperioden för biverkningar.

Procedurer Diagnostik och terapeutiska icke-invasiva och invasiva procedurer, såsom kirurgi, ska inte rapporteras som biverkningar. Det medicinska tillståndet för vilket ingreppet utfördes bör dock rapporteras om det uppfyller definitionen av en AE. AE-rapporteringsperioden börjar när du börjar använda Astmatuner eller konventionell behandling (besök 1).

Varje deltagare kommer att tillfrågas om AE för varje besök 2 och 3. Alla biverkningar som förekommer i försöket ska rapporteras till utredaren och specificeras i deltagarnas medicinska journal och i ett separat biverkningsformulär med följande information:

• Typ av AE
• Datum och tid för AE
• Samband med astmatunerare (Nej/Ja/Okänd)
• Gravitation (allvarlig eller icke-seriös)
• Rapporteringstid
• Uppföljning (löst eller olöst)

Allvar

Varje AE ska klassificeras av utredaren som allvarlig eller icke-allvarlig. Denna klassificering av händelsens allvar avgör vilket rapporteringsförfarande som ska följas. En AE som uppfyller ett eller flera av följande kriterier klassificeras som allvarlig:

• Död
• Livshotande
• Sjukhusinläggning
• Ihållande eller betydande funktionsnedsättning/oförmåga
• Medfödd anomali/födelsedefekt Alla allvarliga biverkningar ska rapporteras direkt till utredaren.

5.0 Etik Försöket kommer att utföras i enlighet med World Medical Assembly Helsinkis rekommendationer som vägleder läkare i biomedicinsk forskning som involverar människor [26]. Det är utredarnas ansvar att få godkännande av rättegången från den regionala etiska kommittén.

Det är utredarnas ansvar att ge varje patient, innan den inkluderas i prövningen, fullständig adekvat information om prövningen och procedurerna. Patienten ska när som helst informeras om sin rätt att avbryta prövningen. Skriftlig patientinformation ska ges till varje patient före inskrivning. Dessutom är det utredarens ansvar att inhämta undertecknat informerat samtycke från alla deltagare.