Effektiviteten av reklam Tillgänglighet av prenatalt ultraljud på upptag av mödravård på landsbygden i Uganda

Studiedesign Vi genomförde en icke-blind kluster-randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten av reklam för prenatal portable obstetric ultrasound (pOBU) på upptagande av mödravårdstjänster (ANC). Denna studiedesign valdes för att mildra förvirrande variabler och använda det naturliga landskapet i regionen (beskrivs nedan), som bekvämt är uppdelat i geografiskt isolerade men annars homogena underlän, till vår fördel.

Studien genomfördes i Kabale-distriktet, ett landsbygdens högland beläget i sydvästra Uganda. Det är ungefär 560 km från huvudstaden Kampala och har en befolkning på cirka 522 000. Den är indelad i tre regioner - norr, central och söder, och är vidare indelad i 22 underlän, med 11 i norr, fyra centralt och sju i söder.

Etikgodkännande erhölls från Lakeridge Health Corporation i staden Oshawa, Kanada samt Mbarara University of Science and Technology (MUST) i Mbarara, Uganda. Studieprotokollet finns på följande länk:

http://bridgetohealth.ca/study-protocol/

Studiepopulation Alla underlän i södra och norra regioner i Kabale-distriktet var berättigade att inkluderas som ett kluster i denna studie. Denna befolkning ägnar sig främst åt självförsörjningsjordbruk. Det finns mycket begränsade uppgifter som beskriver hälso- och sjukvården i denna landsbygds- och isolerade region, och man tror att statlig statistik ofta är felaktig. Ugandiska hälsoministeriet, många icke-statliga organisationer (NGOs) och andra trosbaserade organisationer tillhandahåller regionernas hälsovård. Data tyder på att användningen av ANC-tjänster är nära 66 %, med endast en tredjedel av dessa kvinnor som återvänder för ett fjärde besök eller förlossar en vårdinrättning (HCF).

Alla kvinnor som för närvarande var medvetna om att de var gravida och presenterades för ANC var berättigade att inkluderas i studien. Ingen gravid kvinna som kom till kliniken exkluderades från studien. Alla patienter lämnade skriftligt informerat samtycke på ett formulär som tagits fram i samarbete med MUST etiknämnd. Många patienter var analfabeter eller kunde inte läsa samtyckesformuläret eftersom det var skrivet på engelska. En tvåspråkig ugandisk barnmorska översatte samtyckesformuläret och förklarade dess innehåll muntligt för varje patient när de checkades in på kliniken. Det stod tydligt att varje patient som valde att inte delta i forskningsstudien fortfarande skulle få full ANC-vård.

Randomisering och maskering Tjugotvå sublän bedömdes för inkludering, av dessa randomiserades 18 till interventionsgruppen (n=4) eller kontrollgruppen (n=4). De fyra dellänen i den centrala regionen uteslöts avsiktligt från studiedesignen eftersom de huvudsakligen är sammansatta av stads- och förortssamhällen och effektivt delar upp de norra och södra regionerna. Fyra kontrollplatser (underlän) valdes slumpmässigt ut från den södra flygeln och fyra interventionsplatser valdes slumpmässigt ut från den norra flygeln. Urval av norra kontra södra län för interventions- eller kontrollgrupper, samt urval av vilka underlän inom varje region och i vilken ordning de skulle besökas, valdes allt ut slumpmässigt. Slumpmässigt urval gjordes av statistikerna på MUST med hjälp av ett enkelt slumptalsprogram i MS-Excel.

Alla åtta underlän i kontroll- och behandlingsarmen fick reklam via mun till mun (WOM) angående ANC. Kontrollarmen fick ingen reklam för pOBU. När samtycke erhölls i kontrollarmen fanns det avsiktlig maskering av pOBU. Efter slutförandet av initialt samtycke och en inträdesundersökning fick alla kvinnor ett debriefingformulär som förklarade förekomsten av ultraljud, inklusive samhällen där det inte hade annonserats, och återigen erhölls samtycke för att delta i forskningsstudien. Alla kvinnor som valde att inte delta i forskningsstudien fick kompletta ANC-tjänster, inklusive pOBU.

Gemenskaper valdes slumpmässigt ut enligt ovan för att ta emot meddelanden från pOBU. Kontrollgemenskaperna valdes dock ut för att besökas en bloc under de första fyra dagarna, i motsats till alternerande kontroll och ingripande varje dag. Detta gjordes specifikt för att undvika kontaminering med radiomeddelanden av pOBU, som ansågs möjligen korsa geografiska gränser. Söndagen undveks avsiktligt som en studiedag eftersom de flesta patienter i befolkningen tillskriver den katolska tron ​​och inte skulle besöka några kliniker om den hölls just den dagen.

Intervention Insatsen i sig var att annonsera tillgängligheten av klinik och pOBU på klusternivå (sub-county). Den initiala studiedesignen hade bara två grupper som beskrivits ovan i randomisering. Protokollet ändrades dock under studien på grund av interimistiska analysresultat som visar att WOM-reklam för pOBU inte lyckades öka upptaget av ANC. Det antogs att befolkningen inte kunde sprida detta budskap eftersom många inte visste vad pOBU var och därför inte kunde vidarebefordra budskapet. Interventionsarmen modifierades därefter för att inkludera radioreklam så att budskapet kunde levereras tydligare och mer direkt. Detta resulterade i följande tre distinkta interventionsgrupper: WOM-reklam för både pOBU och ANC (Intervention A), WOM-reklam för pOBU och WOM + radioreklam för ANC (Intervention B), och WOM + radioreklam av både pOBU och ANC (Intervention C). Radiomeddelandet i Intervention C innehöll orden "Du kommer att kunna se en bild på din baby".

Alla kvinnor som besökte kliniken erbjöds pOBU levererad av en certifierad ugandisk ultraljudstekniker som använde en enda Nanomaxx-enhet med en C60n/8-5 MHz (11 mm bredbandskurvad array)-sond. Patienterna roterade genom en ANC-klinik som baserades på WHO:s riktlinjer för högkvalitativ ANC5 samt WHO:s fyrdelade tillvägagångssätt för eliminering av mor till barn-överföring av HIV (EMTCT).

Kvinnor fick rådgivning före och efter testet och snabbtest för hiv. De som var positiva skrevs in i det nationella HIV-programmet och började på antiretroviral terapi enligt nationella riktlinjer. Kvinnor erbjöds också intermittent presumtiv terapi för malaria, snabb treponemal testning och behandling för syfilis, hepatit B-screening och syndromisk behandling av sexuellt överförbara infektioner. Järn- och folattillskott gavs till alla kvinnor. Varje kvinna i aktiv förlossning eller med kritiskt lågt hemoglobin fördes till sjukhus med ambulans. Varje kvinna med onormala fynd på ultraljud remitterades till obstetrisk specialuppföljning. Alla kvinnor uppmuntrades att föda på en lokal HCF.

Enkätkvinnor tillfrågades angående deras erfarenheter och attityder gentemot ANC och avsikter att använda en HFC både vid inträde (innan de informerades om tillgängligheten av ultraljud) och efter att de fått pOBU-resultaten. Detta gjordes med hjälp av en tvåspråkig ugandisk barnmorska. Data samlades in med hjälp av standardiserade elektroniska patientenkäter. Formulären fångade patientdemografiska och socioekonomiska data. Patienterna tillfrågades också om de var medvetna om tillgången till ultraljud före ankomst.

Resultat Det primära studieresultatet var frekvenskvoten (RR) av total ANC-klinikbesök mellan interventionsgrupperna och kontrollgruppen. Sekundära resultat inkluderade A) RR för närvaro av kvinnor som tidigare hade använt en TBA, B) RR för närvaro av kvinnor som ännu inte hade deltagit i ANC, och C) RR för total närvaro mellan de tre interventionerna.

Statistisk analys Underlän valdes som tilldelningsenhet och antalet kvinnor som fick åtkomst till ANC i varje underlän som analysenhet.

Provstorleksberäkningen som utfördes a priori användes inte för denna studie eftersom designen ändrades under implementeringen av skäl som specificerats tidigare. Vi gjorde en post-hoc effektberäkning. Vi antog att fördelningen av gravida kvinnor som deltar i ANC var Poisson-fördelad. Vi antog att antalet gravida kvinnor i varje samhälle var lika stort (dvs. vi antog lika förskjutningar för kontroll- och interventionsarmarna). Vi antog att överspridning inte är närvarande när effektberäkningen genomfördes (dvs. vi antog att Poisson-medelvärdet är lika med Poisson-variansen). Vårt mål var att testa om förhållandet mellan Poisson-frekvenserna var lika med 1 (dvs andelen kvinnor som deltog i ANC var lika i kontroll- och interventionsarmarna). Om vi ​​antar en andel på 2 krävde vi att 25 kvinnor deltog i ANC i kontrollgruppen och 50 kvinnor som deltog i ANC i interventionsarmen för att uppnå 80 % makt för att förkasta nollhypotesen om lika deltagande. Om vi ​​antar ett frekvensförhållande på 3 krävde vi 10 kvinnor som deltog i ANC i kontrollgruppen och 30 kvinnor som deltog i ANC i interventionsarmen för att uppnå 80 % makt för att förkasta nollhypotesen om lika deltagande.

Demografiska data sammanfattades med hjälp av enkel beskrivande statistik. Vi beräknade andelen ANC-upptag, första ANC-användning och ANC-upptag på grund av pOBU respektive, och allt på klusternivå. Räkningen av antalet kvinnor som deltar i ANC, för varje specifikt resultat, bildade täljaren för kursen. Den ideala nämnaren för taxeberäkningen skulle vara antalet kvinnor som var medvetna om att de var gravida under studieperioden. Denna nämnare var inte tillgänglig så vi använde antalet kvinnor som deltog i det första ANC 2013-2014 genom statliga kliniker som en proxy. Vi uttryckte alla priser per 1 000 kvinnor. Med hjälp av Poisson-regression och Pearsons korrigeringsfaktor för överspridning testade vi om förhållandet mellan frekvenserna i kontroll- och interventionsarmarna var lika.

Vi jämförde de uppskattade frekvenserna i varje interventionsgrupp med kontrollgruppen och även i varje interventionsgrupp med andra interventionsgrupper (vi beräknade alla möjliga parvisa frekvensförhållanden mellan försöksarmarna). Vi valde att förkasta nollhypotesen om lika frekvenser av ANC-upptag vid en 5% alfa-nivå. Alla statistiska analyser utfördes med SAS version 9.4 (Cary, North Carolina). Eftersom de rapporterade resultaten var på hälsoinrättningsnivå (kluster) gjordes inga ytterligare specialanalyser för att ta hänsyn till kluster.

Finansieringskällans roll Finansieringskällan för denna studie var det kanadensiska icke vinstdrivande företaget Bridge to Health Medical and Dental (BTH). BTH finansieras främst genom obegränsade donationer från kanadensiska företag (som Cole Engineering, Lebovic Enterprises och andra mindre givare), kanadensiska rotaryklubbar och små privata givare. Ingen av givarna hade några intressekonflikter. Ingen av de kanadensiska utredarna fick någon personlig ersättning för sitt arbete med detta projekt. Organisationen har inga egna innehav av den teknik som används i denna studie och inte heller får den, eller dess utredare, någon ekonomisk kompensation för försäljning av bärbar ultraljudsteknik. Viss ersättning för nedlagd tid lämnades av BTH till den ugandiska forskargruppen.