Effektiviteten af ​​reklametilgængelighed af prænatal ultralyd på optagelse af svangerskabspleje i landdistrikterne i Uganda

Undersøgelsesdesign Vi gennemførte et ikke-blindet klynge-randomiseret kontrolleret forsøg for at evaluere effektiviteten af ​​reklamer for prænatal bærbar obstetrisk ultralyd (pOBU) på optagelse af prænatal pleje (ANC) tjenester. Dette undersøgelsesdesign blev valgt for at afbøde forvirrende variabler og bruge det naturlige landskab i regionen (beskrevet nedenfor), som bekvemt er opdelt i geografisk isolerede, men ellers homogene underamter, til vores fordel.

Undersøgelsen blev udført i Kabale District, et landligt højland beliggende i det sydvestlige Uganda. Det er omkring 560 km fra hovedstaden Kampala og har en befolkning på cirka 522.000. Det er opdelt i tre regioner - nord, central og syd, og er yderligere opdelt i 22 underamter, med 11 i nord, fire centralt og syv i syd.

Etisk godkendelse blev opnået fra Lakeridge Health Corporation i byen Oshawa, Canada samt Mbarara University of Science and Technology (MUST) i Mbarara, Uganda. Studieprotokollen kan findes på følgende link:

http://bridgetohealth.ca/study-protocol/

Undersøgelsespopulation Alle sub-amter i de sydlige og nordlige regioner af Kabale-distriktet var berettiget til inklusion som en klynge i denne undersøgelse. Denne befolkning beskæftiger sig overvejende med subsistenslandbrug. Der er meget begrænsede data, der beskriver sundhedsplejen i denne landlige og isolerede region, og det menes, at regeringsstatistikker ofte er unøjagtige. Det ugandiske sundhedsministerium, adskillige ikke-statslige organisationer (NGO'er) og andre trosbaserede organisationer sørger for regionernes sundhedspleje. Data tyder på, at optagelsen af ​​enhver ANC-service er tæt på 66 %, hvor kun en tredjedel af disse kvinder vender tilbage til et fjerde besøg eller føder på en sundhedsfacilitet (HCF).

Alle kvinder, der i øjeblikket var klar over at være gravide og præsenteret for ANC, var berettigede til at blive inkluderet i undersøgelsen. Ingen gravid kvinde, der mødte op til klinikken, blev udelukket fra undersøgelsen. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke på et skema udviklet i samarbejde med MUST etiknævn. Mange patienter var analfabeter eller ude af stand til at læse samtykkeerklæringen, da den var skrevet på engelsk. En tosproget ugandisk jordemoder oversatte samtykkeerklæringen og mundtligt forklarede dens indhold for hver patient, efterhånden som de blev tjekket ind på klinikken. Det blev klart anført, at enhver patient, der valgte ikke at deltage i forskningsstudiet, stadig ville modtage fuld ANC-pleje.

Randomisering og maskering Toogtyve sub-counties blev vurderet til inklusion, af disse blev 18 randomiseret til intervention (n=4) eller kontrolgruppen (n=4). De fire underamter i den centrale region blev bevidst udelukket fra undersøgelsesdesignet, fordi de primært er sammensat af by- og forstadssamfund og effektivt opdeler de nordlige og sydlige regioner. Fire kontrolsteder (sub-counties) blev tilfældigt udvalgt fra den sydlige fløj og fire interventionssteder blev tilfældigt udvalgt fra den nordlige fløj. Udvælgelse af nordlige kontra sydlige amter til interventions- eller kontrolgrupper, samt udvælgelse af hvilke underamter inden for hver region og i hvilken rækkefølge de ville blive besøgt, blev alle udvalgt tilfældigt. Tilfældig udvælgelse blev foretaget af statistikerne på MUST ved hjælp af et simpelt tilfældigt tal-program i MS-Excel.

Alle otte sub-counties i kontrol- og behandlingsarmen modtog mund-til-mund-annoncering (WOM) vedrørende ANC. Kontrolarmen modtog ingen reklame for pOBU. Når samtykke blev opnået i kontrolarmen, var der bevidst maskering af pOBU. Efter afslutning af indledende samtykke og en adgangsundersøgelse fik alle kvinder en udredningsformular, der forklarede tilstedeværelsen af ​​ultralyd, inklusive lokalsamfund, hvor det ikke var blevet annonceret, og igen blev der opnået samtykke til at deltage i forskningsundersøgelsen. Alle kvinder, der valgte ikke at deltage i forskningsstudiet, fik komplette ANC-tjenester, inklusive pOBU.

Fællesskaber blev tilfældigt udvalgt som angivet ovenfor til at modtage meddelelser om pOBU. Kontrolsamfundene blev dog udvalgt til at blive besøgt samlet i de første fire dage i modsætning til vekslende kontrol og derefter intervention på hver dag. Dette blev gjort specifikt for at undgå forurening med radiobeskeder af pOBU, som mentes muligvis at krydse geografiske grænser. Søndag blev med vilje undgået som en studiedag, da de fleste patienter i befolkningen tilskriver den katolske tro og ikke ville deltage i nogen klinikker, hvis de blev afholdt den pågældende dag.

Intervention Selve interventionen var at reklamere for tilgængeligheden af ​​klinik og pOBU på klyngeniveau (underamt). Det indledende studiedesign havde kun to grupper som beskrevet ovenfor i randomisering. Imidlertid blev protokollen ændret under undersøgelsen på grund af foreløbige analyseresultater, der viser, at WOM-annoncering af pOBU ikke var vellykket med at øge optagelsen af ​​ANC. Det blev antaget, at befolkningen ikke var i stand til at sprede dette budskab, da mange ikke vidste, hvad pOBU var, og derfor ikke kunne videregive beskeden. Interventionsarmen blev efterfølgende ændret til at omfatte radioreklamer, så budskabet kunne leveres mere klart og direkte. Dette resulterede i følgende tre forskellige interventionsgrupper: WOM-reklame for både pOBU og ANC (Intervention A), WOM-reklame for pOBU og WOM + radioreklame for ANC (Intervention B) og WOM + radioreklame for både pOBU og ANC (Intervention C). Radiobeskeden i Intervention C indeholdt ordene "Du vil kunne se et billede af din baby".

Alle kvinder, der gik på klinikken, blev tilbudt pOBU leveret af en certificeret ugandisk ultralydstekniker ved hjælp af en enkelt Nanomaxx-enhed med en C60n/8-5 MHz (11 mm bredbåndsbuet array) sonde. Patienterne roterede gennem en ANC-klinik, der var baseret på WHO-retningslinjerne for ANC5 af høj kvalitet samt WHO's firestrengede tilgang til eliminering af mor til barn-transmission af HIV (EMTCT).

Kvinder modtog rådgivning før og efter test og hurtig test for hiv. De, der var positive, blev tilmeldt det nationale hiv-program og startede på antiretroviral behandling i henhold til nationale retningslinjer. Kvinder blev også tilbudt intermitterende presumptiv behandling for malaria, hurtig treponemal testning og behandling for syfilis, hepatitis B-screening og syndrombehandling af seksuelt overførte infektioner. Jern- og folattilskud blev givet til alle kvinder. Enhver kvinde i aktiv fødsel eller med et kritisk lavt hæmoglobin blev transporteret til hospitalet med ambulance. Enhver kvinde med unormale fund på ultralyd blev henvist til obstetrisk specialopfølgning. Alle kvinder blev opfordret til at føde på en lokal HCF.

Undersøgelse Kvinder blev spurgt om deres erfaringer og holdninger til ANC og intentioner om at bruge en HFC både ved indgangen (før de blev afhørt om tilgængeligheden af ​​ultralyd) og efter at have modtaget pOBU-resultaterne. Dette blev udført med bistand fra en tosproget ugandisk jordemoder. Data blev indsamlet ved hjælp af standardiserede elektroniske patientindgangsundersøgelser. Skemaerne fangede patientdemografiske og socioøkonomiske data. Patienterne blev også spurgt, om de var klar over tilgængeligheden af ​​ultralyd før ankomst.

Resultater Det primære undersøgelsesresultat var rateratioen (RR) af den samlede ANC-klinikdeltagelse mellem interventionsgrupperne og kontrolgruppen. Sekundære resultater inkluderede A) RR for deltagelse af kvinder, der tidligere havde brugt en TBA, B) RR for deltagelse af kvinder, der endnu ikke havde deltaget i ANC, og C) RR for samlet tilstedeværelse mellem de tre interventioner.

Statistisk analyse Underamter blev valgt som tildelingsenhed og antallet af kvinder, der fik adgang til ANC i hvert underamt, som analyseenhed.

Prøvestørrelsesberegningen udført a priori blev ikke brugt til denne undersøgelse, da designet ændrede sig under implementeringen af ​​årsager specificeret tidligere. Vi udførte en post-hoc effektberegning. Vi antog, at fordelingen af ​​gravide kvinder, der deltog i ANC, var Poisson-fordelt. Vi antog, at antallet af gravide kvinder i hvert samfund var lige stort (dvs. vi antog lige store forskydninger for kontrol- og interventionsarme). Vi antog, at overspredning ikke er til stede ved udførelse af effektberegningen (dvs. vi antog, at Poisson-gennemsnittet er lig med Poisson-variansen). Vores mål var at teste, om forholdet mellem Poisson-raterne var lig med 1 (dvs. antallet af kvinder, der deltog i ANC, var ens i kontrol- og interventionsarmene). Hvis vi antager et rateforhold på 2, krævede vi, at 25 kvinder deltog i ANC i kontrolgruppen og 50 kvinder deltog i ANC i interventionsarmen for at opnå 80 % magt for at afvise nulhypotesen om lige deltagelsesprocenter. Hvis vi antager et rateforhold på 3, krævede vi, at 10 kvinder deltog i ANC i kontrolarmen og 30 kvinder deltog i ANC i interventionsarmen for at opnå 80 % magt for at afvise nulhypotesen om lige deltagelsesrater.

Demografiske data blev opsummeret ved hjælp af simple beskrivende statistikker. Vi beregnede henholdsvis ANC-optagelse, første ANC-brug og ANC-optagelse på grund af pOBU og alt sammen på klyngeniveau. Optællingen af ​​antallet af kvinder, der deltager i ANC, for hvert specifikt resultat, dannede tælleren for satsen. Den ideelle nævner for satsberegningen ville være antallet af kvinder, der var klar over, at de var gravide i undersøgelsesperioden. Denne nævner var ikke tilgængelig, så vi brugte antallet af kvinder, der deltog i det første ANC i 2013-2014 gennem regeringsdrevne klinikker som en proxy. Vi udtrykte alle satser pr. 1.000 kvinder. Ved hjælp af Poisson-regression og Pearsons korrektionsfaktor for overspredning testede vi, om forholdet mellem frekvenser i kontrol- og interventionsarmene var ens.

Vi sammenlignede de estimerede rater i hver interventionsgruppe med kontrolgruppen og også i hver interventionsgruppe med andre interventionsgrupper (vi beregnede alle mulige parvise rateforhold mellem forsøgsarme). Vi valgte at afvise nulhypotesen om lige hastigheder af ANC-optagelse på et 5% alfa-niveau. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS version 9.4 (Cary, North Carolina). Da de rapporterede resultater var på sundhedsfacilitetsniveau (klynge), blev der ikke udført yderligere særlige analyser for at tage højde for klyngedannelse.

Finansieringskildens rolle Finansieringskilden til denne undersøgelse var det canadiske non-profit selskab Bridge to Health Medical and Dental (BTH). BTH er primært finansieret gennem ubegrænsede donationer fra canadiske virksomheder (såsom Cole Engineering, Lebovic Enterprises og andre mindre donorer), canadiske rotaryklubber og små private donorer. Ingen af ​​donorerne havde nogen interessekonflikter. Ingen af ​​de canadiske efterforskere modtog nogen personlig kompensation for deres arbejde på dette projekt. Organisationen har ingen proprietære besiddelser af teknologien brugt i denne undersøgelse, og den eller dens efterforskere modtager heller ikke nogen økonomisk kompensation for salg af bærbar ultralydsteknologi. En vis kompensation for brugt tid blev ydet af BTH til det ugandiske forskerhold.