Wirksamkeit der Werbeverfügbarkeit von pränatalem Ultraschall auf die Inanspruchnahme der Schwangerschaftsvorsorge im ländlichen Uganda

Studiendesign Wir führten eine nicht verblindete Cluster-randomisierte kontrollierte Studie durch, um die Wirksamkeit der Werbung für tragbaren geburtshilflichen Ultraschall (pOBU) für die Schwangerschaftsvorsorge bei der Inanspruchnahme von Dienstleistungen für die Schwangerschaftsvorsorge (ANC) zu bewerten. Dieses Studiendesign wurde ausgewählt, um störende Variablen abzuschwächen und die natürliche Landschaft der Region (unten beschrieben), die bequem in geografisch isolierte, aber ansonsten homogene Unterbezirke unterteilt ist, zu unserem Vorteil zu nutzen.

Die Studie wurde im Distrikt Kabale durchgeführt, einem ländlichen Hochland im Südwesten Ugandas. Es liegt etwa 560 km von der Hauptstadt Kampala entfernt und hat etwa 522.000 Einwohner. Es ist in drei Regionen unterteilt – Norden, Mitte und Süden – und weiter in 22 Unterbezirke unterteilt, davon 11 im Norden, vier in der Mitte und sieben im Süden.

Die Ethikgenehmigung wurde von der Lakeridge Health Corporation in der Stadt Oshawa, Kanada, sowie von der Mbarara University of Science and Technology (MUST) in Mbarara, Uganda, eingeholt. Das Studienprotokoll finden Sie unter folgendem Link:

http://bridgetohealth.ca/study-protocol/

Studienpopulation Alle Unterbezirke der südlichen und nördlichen Regionen des Distrikts Kabale konnten als Cluster in diese Studie einbezogen werden. Diese Bevölkerung betreibt überwiegend Subsistenzlandwirtschaft. Es liegen nur sehr begrenzte Daten zur Gesundheitsversorgung dieser ländlichen und isolierten Region vor, und man geht davon aus, dass Regierungsstatistiken oft ungenau sind. Das ugandische Gesundheitsministerium, zahlreiche Nichtregierungsorganisationen (NGOs) und andere religiöse Organisationen sorgen für die Gesundheitsversorgung der Regionen. Die Daten deuten darauf hin, dass die Inanspruchnahme aller ANC-Dienste bei nahezu 66 % liegt, wobei nur ein Drittel dieser Frauen zu einem vierten Besuch oder zur Entbindung in einer Gesundheitseinrichtung (HCF) zurückkehrt.

Alle Frauen, die sich einer Schwangerschaft bewusst waren und sich dem ANC vorstellten, konnten in die Studie aufgenommen werden. Keine schwangere Frau, die sich in der Klinik vorstellte, wurde von der Studie ausgeschlossen. Alle Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung auf einem Formular ab, das in Zusammenarbeit mit dem MUST-Ethikausschuss entwickelt wurde. Viele Patienten waren Analphabeten oder konnten die Einverständniserklärung nicht lesen, da sie auf Englisch verfasst war. Eine zweisprachige ugandische Hebamme übersetzte die Einverständniserklärung und erläuterte den Inhalt jeder Patientin mündlich, als sie in die Klinik eingeliefert wurde. Es wurde klar zum Ausdruck gebracht, dass jeder Patient, der sich gegen eine Teilnahme an der Forschungsstudie entscheidet, dennoch die volle ANC-Versorgung erhalten würde.

Randomisierung und Maskierung 22 Unterbezirke wurden auf Einschluss untersucht, davon wurden 18 randomisiert der Interventions- (n=4) oder Kontrollgruppe (n=4) zugeteilt. Die vier Unterbezirke in der Zentralregion wurden bewusst aus dem Studiendesign ausgeschlossen, da sie hauptsächlich aus städtischen und vorstädtischen Gemeinden bestehen und die nördlichen und südlichen Regionen effektiv trennen. Vier Kontrollstandorte (Unterbezirke) wurden zufällig aus dem Südflügel ausgewählt und vier Interventionsstandorte wurden zufällig aus dem Nordflügel ausgewählt. Die Auswahl der nördlichen und südlichen Landkreise für Interventions- oder Kontrollgruppen sowie die Auswahl der Unterbezirke innerhalb jeder Region und in der Reihenfolge, in der sie besucht würden, erfolgte alle nach dem Zufallsprinzip. Die Zufallsauswahl wurde von den Statistikern von MUST mithilfe eines einfachen Zufallszahlenprogramms in MS-Excel durchgeführt.

Alle acht Unterbezirke im Kontroll- und Behandlungszweig erhielten mündliche Werbung für ANC. Der Querlenker erhielt keine Werbung für pOBU. Als die Einwilligung im Kontrollarm eingeholt wurde, kam es zu einer absichtlichen Maskierung der pOBU. Nach Abschluss der ersten Einwilligung und einer Aufnahmebefragung wurde allen Frauen ein Nachbesprechungsformular ausgehändigt, in dem das Vorhandensein von Ultraschall erläutert wurde, auch in Gemeinden, in denen dies nicht beworben worden war, und erneut wurde die Einwilligung zur Teilnahme an der Forschungsstudie eingeholt. Alle Frauen, die sich gegen eine Teilnahme an der Forschungsstudie entschieden, erhielten vollständige ANC-Dienste, einschließlich pOBU.

Die Communities wurden wie oben beschrieben nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um Nachrichten über pOBU zu erhalten. Allerdings wurden die Kontrollgemeinden so ausgewählt, dass sie in den ersten vier Tagen en bloc besucht wurden, anstatt an jedem Tag abwechselnd Kontrolle und Intervention durchzuführen. Dies geschah speziell, um eine Kontamination mit Funknachrichten von pOBU zu vermeiden, von denen man annahm, dass sie möglicherweise geografische Grenzen überschreiten. Der Sonntag wurde als Studientag bewusst vermieden, da die meisten Patienten in der Bevölkerung dem katholischen Glauben angehören und an diesem Tag keine Klinik aufsuchen würden.

Intervention Die Intervention selbst bestand darin, die Verfügbarkeit von Kliniken und pOBU auf Clusterebene (Unterbezirk) bekannt zu machen. Das ursprüngliche Studiendesign umfasste nur zwei Gruppen, wie oben bei der Randomisierung beschrieben. Das Protokoll wurde jedoch während der Studie geändert, da vorläufige Analyseergebnisse zeigten, dass die WOM-Werbung für pOBU die Aufnahme von ANC nicht erfolgreich steigerte. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Bevölkerung nicht in der Lage war, diese Nachricht zu verbreiten, da viele nicht wussten, was pOBU ist, und daher die Nachricht nicht weitergeben konnten. Anschließend wurde der Interventionsarm um Radiowerbung erweitert, damit die Botschaft klarer und direkter übermittelt werden konnte. Dies führte zu den folgenden drei unterschiedlichen Interventionsgruppen: WOM-Werbung für pOBU und ANC (Intervention A), WOM-Werbung für pOBU und WOM + Radiowerbung für ANC (Intervention B) und WOM + Radiowerbung für pOBU und ANC (Intervention). C). Der Funkspruch in Intervention C enthielt die Worte „Sie werden ein Bild Ihres Babys sehen können“.

Allen Frauen, die die Klinik aufsuchten, wurde pOBU angeboten, das von einem zertifizierten ugandischen Ultraschalltechniker mithilfe eines einzelnen Nanomaxx-Geräts mit einer C60n/8-5 MHz-Sonde (11-mm-Breitband-Curved-Array) geliefert wurde. Die Patienten durchliefen abwechselnd eine ANC-Klinik, die auf den WHO-Richtlinien für hochwertiges ANC5 sowie dem vierstufigen Ansatz der WHO zur Eliminierung der Mutter-Kind-Übertragung von HIV (EMTCT) basierte.

Frauen erhielten vor und nach dem Test Beratung und Schnelltests auf HIV. Diejenigen, die positiv waren, wurden in das nationale HIV-Programm aufgenommen und begannen mit der antiretroviralen Therapie gemäß den nationalen Richtlinien. Den Frauen wurden außerdem eine intermittierende präsumtive Therapie gegen Malaria, schnelle Treponema-Tests und eine Behandlung gegen Syphilis, ein Hepatitis-B-Screening und eine syndromale Behandlung sexuell übertragbarer Infektionen angeboten. Alle Frauen erhielten eine Eisen- und Folsäureergänzung. Jede Frau in den Wehen oder mit einem kritisch niedrigen Hämoglobinwert wurde mit einem Krankenwagen ins Krankenhaus transportiert. Jede Frau mit auffälligen Ultraschallbefunden wurde zur geburtshilflichen Nachuntersuchung überwiesen. Alle Frauen wurden ermutigt, bei einem örtlichen HCF zu entbinden.

Befragungsfrauen wurden zu ihren Erfahrungen und Einstellungen gegenüber ANC und ihren Absichten, ein HFC zu verwenden, sowohl beim Eintritt (bevor sie über die Verfügbarkeit von Ultraschall befragt wurden) als auch nach Erhalt der pOBU-Ergebnisse befragt. Dies wurde mit Unterstützung einer zweisprachigen ugandischen Hebamme durchgeführt. Die Datenerhebung erfolgte mittels standardisierter elektronischer Patientenbefragungen. Die Formulare erfassten demografische und sozioökonomische Daten der Patienten. Die Patienten wurden außerdem gefragt, ob sie vor ihrer Ankunft über die Verfügbarkeit von Ultraschall informiert waren.

Ergebnisse Das primäre Studienergebnis war das Ratenverhältnis (RR) der gesamten ANC-Klinikbesuche zwischen den Interventionsgruppen und der Kontrollgruppe. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten A) die RR der Teilnahme von Frauen, die zuvor an einem TBA teilgenommen hatten, B) die RR der Teilnahme von Frauen, die noch nicht an der ANC teilgenommen hatten, und C) die RR der Gesamtteilnahme zwischen den drei Interventionen.

Statistische Analyse Unterbezirke wurden als Zuteilungseinheit und die Anzahl der Frauen, die in jedem Unterbezirk Zugang zu ANC hatten, als Analyseeinheit ausgewählt.

Die a priori durchgeführte Stichprobengrößenberechnung wurde für diese Studie nicht verwendet, da sich das Design während der Implementierung aus zuvor genannten Gründen änderte. Wir haben eine nachträgliche Leistungsberechnung durchgeführt. Wir gingen davon aus, dass die Verteilung der schwangeren Frauen, die ANC besuchten, einer Poisson-Verteilung entsprach. Wir gingen davon aus, dass die Anzahl der schwangeren Frauen in jeder Gemeinde gleich war (d. h. Wir gingen von gleichen Offsets für Kontroll- und Interventionsarme aus. Bei der Leistungsberechnung gingen wir davon aus, dass keine Überdispersion vorliegt (d. h. wir gingen davon aus, dass der Poisson-Mittelwert gleich der Poisson-Varianz ist). Unser Ziel bestand darin, zu testen, ob das Verhältnis der Poisson-Raten gleich 1 war (d. h. die Rate der Frauen, die ANC besuchten, war im Kontroll- und Interventionsarm gleich). Unter der Annahme eines Ratenverhältnisses von 2 benötigten wir 25 Frauen, die an der ANC im Kontrollarm teilnahmen, und 50 Frauen, die an der ANC im Interventionsarm teilnahmen, um eine Leistung von 80 % zu erreichen und die Nullhypothese gleicher Anwesenheitsquoten abzulehnen. Unter der Annahme eines Ratenverhältnisses von 3 benötigten wir 10 Frauen, die an der ANC im Kontrollarm teilnahmen, und 30 Frauen, die an der ANC im Interventionsarm teilnahmen, um eine 80-prozentige Aussagekraft zu erreichen und die Nullhypothese gleicher Anwesenheitsquoten abzulehnen.

Demografische Daten wurden mithilfe einfacher deskriptiver Statistiken zusammengefasst. Wir haben die Raten der ANC-Aufnahme, der ersten ANC-Nutzung und der ANC-Aufnahme aufgrund von pOBU berechnet, und zwar jeweils auf Clusterebene. Die Anzahl der Frauen, die für jedes spezifische Ergebnis an der ANC teilnahmen, bildete den Zähler der Quote. Der ideale Nenner für die Ratenberechnung wäre die Anzahl der Frauen, die während des Untersuchungszeitraums wussten, dass sie schwanger waren. Dieser Nenner war nicht verfügbar, daher haben wir als Stellvertreter die Anzahl der Frauen verwendet, die 2013–2014 über staatlich geführte Kliniken an der ersten ANC teilnahmen. Wir haben alle Raten pro 1.000 Frauen ausgedrückt. Mithilfe der Poisson-Regression und des Pearson-Korrekturfaktors für Überstreuung haben wir getestet, ob das Verhältnis der Raten im Kontroll- und Interventionsarm gleich war.

Wir verglichen die geschätzten Raten in jeder Interventionsgruppe mit der Kontrollgruppe und auch in jeder Interventionsgruppe mit anderen Interventionsgruppen (wir berechneten alle möglichen paarweisen Ratenverhältnisse zwischen den Versuchsarmen). Wir haben uns entschieden, die Nullhypothese einer gleichen ANC-Aufnahmerate bei einem Alpha-Niveau von 5 % abzulehnen. Alle statistischen Analysen wurden mit SAS Version 9.4 (Cary, North Carolina) durchgeführt. Da die gemeldeten Ergebnisse auf der Ebene der Gesundheitseinrichtungen (Cluster) lagen, wurden keine weiteren speziellen Analysen zur Berücksichtigung der Clusterbildung durchgeführt.

Rolle der Finanzierungsquelle Die Finanzierungsquelle dieser Studie war die kanadische gemeinnützige Gesellschaft Bridge to Health Medical and Dental (BTH). BTH wird hauptsächlich durch uneingeschränkte Spenden von kanadischen Unternehmen (wie Cole Engineering, Lebovic Enterprises und anderen kleineren Spendern), kanadischen Rotary Clubs und kleinen privaten Spendern finanziert. Bei keinem der Spender bestanden Interessenkonflikte. Keiner der kanadischen Ermittler erhielt eine persönliche Vergütung für seine Arbeit an diesem Projekt. Die Organisation verfügt weder über Eigentumsrechte an der in dieser Studie verwendeten Technologie, noch erhält sie oder ihre Forscher eine finanzielle Vergütung für den Verkauf tragbarer Ultraschalltechnologie. BTH leistete dem ugandischen Forschungsteam eine gewisse Entschädigung für die aufgewendete Zeit.