Effectiviteit van advertenties Beschikbaarheid van prenatale echografie over de opname van prenatale zorg op het platteland van Oeganda

Onderzoeksopzet We hebben een niet-geblindeerd, clustergerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek uitgevoerd om de effectiviteit van reclame voor prenatale draagbare verloskundige echografie (pOBU) op het gebruik van prenatale zorg (ANC) te evalueren. Dit onderzoeksontwerp is gekozen om verwarrende variabelen te verminderen en het natuurlijke landschap van de regio (hieronder beschreven), dat handig is verdeeld in geografisch geïsoleerde maar verder homogene sub-provincies, in ons voordeel te gebruiken.

De studie werd uitgevoerd in het Kabale-district, een landelijk hoogland in het zuidwesten van Oeganda. Het ligt op ongeveer 560 km van de hoofdstad Kampala en heeft ongeveer 522.000 inwoners. Het is verdeeld in drie regio's - noord, centraal en zuid, en is verder onderverdeeld in 22 subprovincies, waarvan 11 in het noorden, vier centraal en zeven in het zuiden.

Ethische goedkeuring werd verkregen van Lakeridge Health Corporation in de stad Oshawa, Canada, evenals Mbarara University of Science and Technology (MUST) in Mbarara, Oeganda. Het onderzoeksprotocol is te vinden via de volgende link:

http://bridgetohealth.ca/study-protocol/

Onderzoekspopulatie Alle subdistricten van de zuidelijke en noordelijke regio's van het Kabale-district kwamen in aanmerking om als cluster in dit onderzoek te worden opgenomen. Deze bevolking houdt zich voornamelijk bezig met landbouw voor eigen gebruik. Er zijn zeer beperkte gegevens over de gezondheidszorg in deze landelijke en geïsoleerde regio, en er wordt aangenomen dat overheidsstatistieken vaak onnauwkeurig zijn. Het Oegandese ministerie van Volksgezondheid, tal van niet-gouvernementele organisaties (NGO's) en andere op geloof gebaseerde organisaties zorgen voor de gezondheidszorg in de regio's. Gegevens suggereren dat het gebruik van alle ANC-diensten bijna 66% bedraagt, waarbij slechts een derde van deze vrouwen terugkeert voor een vierde bezoek of beval in een zorginstelling (HCF).

Alle vrouwen die op dat moment wisten dat ze zwanger waren en zich bij het ANC meldden, kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Geen enkele zwangere vrouw die naar de kliniek kwam, werd uitgesloten van het onderzoek. Alle patiënten hebben schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven op een formulier dat is ontwikkeld in samenwerking met de ethische raad van MUST. Veel patiënten waren analfabeet of konden het toestemmingsformulier niet lezen omdat het in het Engels was opgesteld. Een tweetalige Oegandese vroedvrouw vertaalde het toestemmingsformulier en legde de inhoud mondeling uit voor elke patiënt toen ze werden ingecheckt in de kliniek. Er werd duidelijk vermeld dat elke patiënt die ervoor koos om niet deel te nemen aan het onderzoek, nog steeds volledige ANC-zorg zou krijgen.

Randomisatie en maskering Tweeëntwintig subregio's werden beoordeeld voor opname, waarvan er 18 werden gerandomiseerd naar de interventiegroep (n=4) of de controlegroep (n=4). De vier subdistricten in de centrale regio zijn opzettelijk uitgesloten van het onderzoeksontwerp omdat ze voornamelijk bestaan ​​uit stedelijke en voorstedelijke gemeenschappen en de noordelijke en zuidelijke regio's effectief verdelen. Vier controlesites (sub-counties) werden willekeurig geselecteerd uit de zuidelijke vleugel en vier interventiesites werden willekeurig geselecteerd uit de noordelijke vleugel. Selectie van noordelijke versus zuidelijke provincies voor interventie- of controlegroepen, evenals de selectie van welke subregio's binnen elke regio en in welke volgorde ze zouden worden bezocht, werden allemaal willekeurig geselecteerd. Willekeurige selectie werd uitgevoerd door de statistici van MUST met behulp van een eenvoudig programma voor willekeurige getallen in MS-Excel.

Alle acht subdistricten in de controle- en behandelingsarm ontvingen via mond-tot-mondreclame (WOM) reclame over ANC. De bedieningsarm ontving geen advertentie van pOBU. Toen toestemming werd verkregen in de controle-arm was er sprake van opzettelijke maskering van pOBU. Na voltooiing van de eerste toestemming en een toelatingsenquête kregen alle vrouwen een debriefingformulier waarin de aanwezigheid van echografie werd uitgelegd, inclusief gemeenschappen waar het niet was geadverteerd, en opnieuw werd toestemming verkregen om deel te nemen aan het onderzoek. Alle vrouwen die ervoor kozen om niet deel te nemen aan het onderzoek, kregen volledige ANC-diensten, inclusief pOBU.

Gemeenschappen werden willekeurig geselecteerd, zoals hierboven vermeld, om berichten van pOBU te ontvangen. De controlegemeenschappen werden echter uitgekozen om de eerste vier dagen en bloc te worden bezocht, in tegenstelling tot afwisselende controle en interventie op elke dag. Dit werd specifiek gedaan om besmetting met radioberichten van pOBU te voorkomen, waarvan werd aangenomen dat het mogelijk geografische grenzen overschreed. De zondag werd opzettelijk vermeden als studiedag, aangezien de meeste patiënten in de bevolking het katholieke geloof aanhangen en geen enkele kliniek zouden bijwonen als die op die specifieke dag zou worden gehouden.

Interventie De interventie zelf maakte reclame voor de beschikbaarheid van kliniek en pOBU op clusterniveau (subdistrict). De initiële onderzoeksopzet had slechts twee groepen zoals hierboven beschreven in randomisatie. Het protocol werd tijdens het onderzoek echter gewijzigd vanwege tussentijdse analyseresultaten die aantoonden dat WOM-reclame voor pOBU er niet in slaagde de opname van ANC te vergroten. De hypothese was dat de bevolking deze boodschap niet kon verspreiden, omdat velen niet wisten wat pOBU was en de boodschap daarom niet konden doorgeven. Vervolgens is de interventiearm aangepast met radioreclame, zodat de boodschap duidelijker en directer kon worden overgebracht. Dit resulteerde in de volgende drie verschillende interventiegroepen: WOM-advertentie van zowel pOBU als ANC (Interventie A), WOM-advertentie van pOBU en WOM + radio-advertentie van ANC (Interventie B), en WOM + radio-advertentie van zowel pOBU als ANC (Interventie C). Het radiobericht in Interventie C bevatte de woorden "Je zult een foto van je baby kunnen zien".

Alle vrouwen die naar de kliniek gingen, kregen een pOBU aangeboden door een gecertificeerde Oegandese ultrasone technicus met behulp van een enkele Nanomaxx-eenheid met een C60n/8-5 MHz (11-mm breedband gebogen array) sonde. Patiënten rouleerden door een ANC-kliniek die was gebaseerd op de WHO-richtlijnen voor ANC5 van hoge kwaliteit en op de vierledige aanpak van de WHO voor het elimineren van de overdracht van HIV van moeder op kind (EMTCT).

Vrouwen kregen pre- en post-test counseling en sneltesten op HIV. Degenen die positief waren, werden ingeschreven in het nationale hiv-programma en begonnen met antiretrovirale therapie volgens de nationale richtlijnen. Vrouwen kregen ook intermitterende vermoedelijke therapie voor malaria, snelle treponemale testen en behandeling voor syfilis, hepatitis B-screening en syndromale behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen aangeboden. Alle vrouwen kregen ijzer- en foliumzuursuppletie. Elke vrouw die aan het bevallen was of een kritiek laag hemoglobinegehalte had, werd per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Elke vrouw met abnormale bevindingen op echografie werd doorverwezen voor follow-up door een obstetrisch specialisme. Alle vrouwen werden aangemoedigd om te bevallen bij een lokale HCF.

Enquête Vrouwen werden ondervraagd over hun ervaringen en houding ten opzichte van ANC en de intenties om een ​​HFC te gebruiken, zowel bij binnenkomst (voordat ze werden ondervraagd over de beschikbaarheid van echografie) als na ontvangst van de pOBU-resultaten. Dit gebeurde met de hulp van een tweetalige Oegandese vroedvrouw. Gegevens werden verzameld met behulp van gestandaardiseerde elektronische patiëntenenquêtes. De formulieren legden demografische en sociaaleconomische gegevens van de patiënt vast. Patiënten werd ook gevraagd of ze voor aankomst op de hoogte waren van de beschikbaarheid van echografie.

Uitkomsten De primaire studie-uitkomst was de rate ratio (RR) van het totale ANC-kliniekbezoek tussen de interventiegroepen en de controlegroep. Secundaire uitkomsten omvatten A) de RR van deelname door vrouwen die eerder een TBA hadden gebruikt, B) de RR van deelname door vrouwen die nog geen ANC hadden bezocht, en C) de RR van totale aanwezigheid tussen de drie interventies.

Statistische analyse Sub-provincies werden gekozen als de eenheid van toewijzing en het aantal vrouwen dat toegang heeft tot het ANC in elke sub-provincie als de analyse-eenheid.

De a priori uitgevoerde berekening van de steekproefomvang werd niet gebruikt voor dit onderzoek, omdat het ontwerp tijdens de implementatie veranderde om eerder gespecificeerde redenen. We hebben een post-hoc powerberekening uitgevoerd. We gingen ervan uit dat de verdeling van zwangere vrouwen die naar het ANC gingen, Poisson-verdeeld was. We gingen ervan uit dat het aantal zwangere vrouwen in elke gemeenschap gelijk was (d.w.z. we gingen uit van gelijke offsets voor controle- en interventiearmen). We zijn ervan uitgegaan dat er geen sprake is van overspreiding bij het uitvoeren van de vermogensberekening (d.w.z. we gingen ervan uit dat het Poisson-gemiddelde gelijk is aan de Poisson-variantie). Ons doel was om te testen of de verhouding van de Poisson-percentages gelijk was aan 1 (d.w.z. het aantal vrouwen dat ANC bijwoonde was gelijk in de controle- en interventiearmen). Uitgaande van een tariefverhouding van 2, hadden we 25 vrouwen nodig die ANC bijwoonden in de controle-arm en 50 vrouwen die ANC bijwoonden in de interventie-arm om 80% power te bereiken om de nulhypothese van gelijke aanwezigheidspercentages te verwerpen. Uitgaande van een tariefverhouding van 3, hadden we 10 vrouwen nodig die ANC bezochten in de controle-arm en 30 vrouwen die ANC bezochten in de interventie-arm om 80% power te bereiken om de nulhypothese van gelijke aanwezigheidspercentages te verwerpen.

Demografische gegevens werden samengevat met behulp van eenvoudige beschrijvende statistieken. We berekenden respectievelijk de ANC-opname, het eerste ANC-gebruik en de ANC-opname als gevolg van pOBU, en dit allemaal op clusterniveau. De telling van het aantal vrouwen dat ANC bezocht, voor elke specifieke uitkomst, vormde de teller van het tarief. De ideale noemer voor de tariefberekening zou het aantal vrouwen zijn dat tijdens de onderzoeksperiode wist dat ze zwanger waren. Deze noemer was niet beschikbaar, dus gebruikten we het aantal vrouwen dat in 2013-2014 voor het eerst ANC bezocht via door de overheid gerunde klinieken als een proxy. We drukten alle percentages uit per 1.000 vrouwen. Met behulp van Poisson-regressie en Pearson's correctiefactor voor overspreiding hebben we getest of de ratio van de percentages in de controle- en interventiearmen gelijk was.

We vergeleken de geschatte percentages in elke interventiegroep met de controlegroep en ook in elke interventiegroep met andere interventiegroepen (we berekenden alle mogelijke paarsgewijze ratio's tussen de onderzoeksarmen). We kozen ervoor om de nulhypothese van gelijke percentages van ANC-opname op een alfaniveau van 5% te verwerpen. Alle statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SAS versie 9.4 (Cary, North Carolina). Aangezien de gerapporteerde resultaten zich op het niveau van de gezondheidsinstelling (cluster) bevonden, werden er geen verdere speciale analyses uitgevoerd om clustering te verklaren.

Rol van de financieringsbron De financieringsbron van deze studie was de Canadese non-profitorganisatie Bridge to Health Medical and Dental (BTH). BTH wordt voornamelijk gefinancierd door onbeperkte donaties van Canadese bedrijven (zoals Cole Engineering, Lebovic Enterprises en andere kleinere donoren), Canadese Rotary Clubs en kleine particuliere donateurs. Geen van de donoren had belangenverstrengeling. Geen van de Canadese onderzoekers ontving een persoonlijke vergoeding voor hun werk aan dit project. De organisatie heeft geen eigendomsrechten op de technologie die in deze studie wordt gebruikt, noch ontvangt zij, of haar onderzoekers, enige financiële vergoeding voor de verkoop van draagbare ultrasone technologie. Een vergoeding voor bestede tijd werd door BTH verstrekt aan het Oegandese onderzoeksteam.