Efficacia della disponibilità pubblicitaria dell'ecografia prenatale sulla diffusione delle cure prenatali nell'Uganda rurale

Disegno dello studio Abbiamo condotto uno studio controllato randomizzato cluster non in cieco per valutare l'efficacia della pubblicità dell'ecografia ostetrica portatile prenatale (pOBU) sull'utilizzo dei servizi di assistenza prenatale (ANC). Questo disegno di studio è stato selezionato per mitigare le variabili confondenti e utilizzare a nostro vantaggio il paesaggio naturale della regione (descritto di seguito), che è opportunamente suddiviso in sub-contee geograficamente isolate ma altrimenti omogenee.

Lo studio è stato condotto nel distretto di Kabale, un altopiano rurale situato nel sud-ovest dell'Uganda. Dista circa 560 km dalla capitale Kampala e ha una popolazione di circa 522.000 abitanti. È divisa in tre regioni: nord, centro e sud, ed è ulteriormente suddivisa in 22 sub-provincie, di cui 11 al nord, quattro al centro e sette al sud.

L'approvazione etica è stata ottenuta dalla Lakeridge Health Corporation nella città di Oshawa, in Canada, e dalla Mbarara University of Science and Technology (MUST) a Mbarara, in Uganda. Il protocollo dello studio è reperibile al seguente link:

http://bridgetohealth.ca/protocollo-di-studio/

Popolazione dello studio Tutte le sub-contee delle regioni meridionali e settentrionali del distretto di Kabale erano eleggibili per l'inclusione come cluster in questo studio. Questa popolazione si dedica prevalentemente all'agricoltura di sussistenza. Esistono dati molto limitati che descrivono l'assistenza sanitaria di questa regione rurale e isolata e si ritiene che le statistiche del governo siano spesso imprecise. Il Ministero della Salute ugandese, numerose organizzazioni non governative (ONG) e altre organizzazioni religiose provvedono all'assistenza sanitaria delle regioni. I dati suggeriscono che l'utilizzo di qualsiasi servizio ANC è vicino al 66%, con solo un terzo di queste donne che tornano per una quarta visita o partoriscono in una struttura sanitaria (HCF).

Tutte le donne che erano attualmente consapevoli di essere incinte e presentate all'ANC erano idonee per l'inclusione nello studio. Nessuna donna incinta che si è presentata in clinica è stata esclusa dallo studio. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto su un modulo sviluppato in collaborazione con il comitato etico del MUST. Molti pazienti erano analfabeti o incapaci di leggere il modulo di consenso poiché era scritto in inglese. Un'ostetrica bilingue ugandese, ha tradotto il modulo di consenso e ne ha spiegato verbalmente il contenuto per ogni paziente durante il check-in in clinica. È stato chiaramente affermato che qualsiasi paziente che avesse scelto di non impegnarsi nello studio di ricerca avrebbe comunque ricevuto cure complete per l'ANC.

Randomizzazione e mascheramento Ventidue sub-contee sono state valutate per l'inclusione, di queste 18 sono state randomizzate all'intervento (n=4) o al gruppo di controllo (n=4). Le quattro sub-contee nella regione centrale sono state intenzionalmente escluse dal disegno dello studio perché sono composte principalmente da comunità urbane e suburbane e dividono efficacemente le regioni settentrionali e meridionali. Quattro siti di controllo (sotto-contee) sono stati selezionati casualmente dall'ala meridionale e quattro siti di intervento sono stati selezionati casualmente dall'ala settentrionale. La selezione delle contee settentrionali rispetto a quelle meridionali per i gruppi di intervento o di controllo, così come la selezione di quali sottocontee all'interno di ciascuna regione e in quale ordine sarebbero state visitate, è stata scelta a caso. La selezione casuale è stata condotta dagli statistici del MUST utilizzando un semplice programma di numeri casuali in MS-Excel.

Tutte le otto sub-contee nel braccio di controllo e trattamento hanno ricevuto pubblicità tramite passaparola (WOM) in merito all'ANC. Il braccio di controllo non ha ricevuto pubblicità di pOBU. Quando è stato ottenuto il consenso nel braccio di controllo, si è verificato un mascheramento intenzionale di pOBU. Dopo il completamento del consenso iniziale e un sondaggio d'ingresso, a tutte le donne è stato fornito un modulo di debriefing che spiegava la presenza degli ultrasuoni, comprese le comunità in cui non erano stati pubblicizzati, e ancora una volta è stato ottenuto il consenso a partecipare allo studio di ricerca. A tutte le donne che hanno scelto di non impegnarsi nello studio di ricerca sono stati forniti servizi ANC completi, incluso il pOBU.

Le comunità sono state selezionate casualmente come indicato sopra per ricevere messaggi di pOBU. Tuttavia, le comunità di controllo sono state scelte per essere visitate in blocco nei primi quattro giorni, anziché alternare controllo e intervento ogni giorno. Ciò è stato fatto specificamente per evitare la contaminazione con la messaggistica radio di pOBU, che si riteneva potesse attraversare i confini geografici. La domenica è stata intenzionalmente evitata come giornata di studio poiché la maggior parte dei pazienti della popolazione si ascrive alla fede cattolica e non avrebbe frequentato alcuna clinica se si fosse tenuta in quel particolare giorno.

Intervento L'intervento stesso pubblicizzava la disponibilità di clinica e pOBU a livello di distretto (sottocontea). Il disegno dello studio iniziale prevedeva solo due gruppi, come descritto sopra nella randomizzazione. Tuttavia, il protocollo è stato modificato durante lo studio a causa dei risultati dell'analisi provvisoria che dimostrano che la pubblicità WOM di pOBU non ha avuto successo nell'aumentare l'assorbimento di ANC. È stato ipotizzato che la popolazione non fosse in grado di diffondere questo messaggio poiché molti non sapevano cosa fosse il pOBU e quindi non potevano trasmettere il messaggio. Il braccio di intervento è stato successivamente modificato per includere la pubblicità radiofonica in modo che il messaggio potesse essere trasmesso in modo più chiaro e diretto. Ciò ha portato ai seguenti tre distinti gruppi di intervento: pubblicità WOM sia di pOBU che ANC (intervento A), pubblicità WOM di pOBU e WOM + pubblicità radiofonica di ANC (intervento B) e WOM + pubblicità radiofonica di entrambi pOBU e ANC (intervento C). Il messaggio radio dell'intervento C includeva le parole "Potrai vedere una foto del tuo bambino".

A tutte le donne che frequentavano la clinica è stato offerto pOBU consegnato da un tecnico ecografico ugandese certificato utilizzando una singola unità Nanomaxx con una sonda C60n/8-5 MHz (array curvo a banda larga da 11 mm). I pazienti sono passati attraverso una clinica ANC basata sulle linee guida dell'OMS per ANC5 di alta qualità e sull'approccio a quattro punte dell'OMS per l'eliminazione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio (EMTCT).

Le donne hanno ricevuto consulenza prima e dopo il test e test rapidi per l'HIV. Coloro che erano positivi sono stati arruolati nel programma nazionale HIV e hanno iniziato la terapia antiretrovirale secondo le linee guida nazionali. Alle donne è stata offerta anche una presunta terapia intermittente per la malaria, test rapido del treponema e trattamento per la sifilide, screening per l'epatite B e gestione sindromica delle infezioni a trasmissione sessuale. A tutte le donne è stata fornita un'integrazione di ferro e folati. Qualsiasi donna in travaglio attivo o con un livello di emoglobina estremamente basso è stata trasportata in ospedale in ambulanza. Qualsiasi donna con reperti anomali all'ecografia è stata indirizzata al follow-up specialistico ostetrico. Tutte le donne sono state incoraggiate a partorire presso un HCF locale.

Sondaggio Le donne sono state interrogate in merito alle loro esperienze e atteggiamenti nei confronti dell'ANC e alle intenzioni di utilizzare un HFC sia all'ingresso (prima di essere interrogate sulla disponibilità degli ultrasuoni) sia dopo aver ricevuto i risultati del pOBU. Ciò è stato eseguito con l'assistenza di un'ostetrica ugandese bilingue. I dati sono stati raccolti utilizzando sondaggi elettronici standardizzati sull'ingresso dei pazienti. I moduli hanno catturato i dati demografici e socioeconomici dei pazienti. Ai pazienti è stato anche chiesto se fossero a conoscenza della disponibilità degli ultrasuoni prima dell'arrivo.

Risultati L'esito primario dello studio era il rate ratio (RR) della frequenza clinica totale per ANC tra i gruppi di intervento e il gruppo di controllo. Gli esiti secondari includevano A) il RR della partecipazione di donne che avevano precedentemente utilizzato un TBA, B) il RR della partecipazione di donne che non avevano ancora frequentato ANC e C) il RR della partecipazione totale tra i tre interventi.

Analisi statistica Le sub-contee sono state scelte come unità di allocazione e il numero di donne che accedono all'ANC in ogni sub-contea come unità di analisi.

Il calcolo della dimensione del campione eseguito a priori non è stato utilizzato per questo studio poiché il progetto è cambiato durante l'implementazione per motivi specificati in precedenza. Abbiamo eseguito un calcolo della potenza post-hoc. Abbiamo ipotizzato che la distribuzione delle donne incinte che frequentavano l'ANC fosse distribuita secondo Poisson. Abbiamo ipotizzato che il numero di donne incinte in ogni comunità fosse uguale (es. abbiamo ipotizzato compensazioni uguali per i bracci di controllo e di intervento). Abbiamo ipotizzato che l'eccessiva dispersione non sia presente quando si esegue il calcolo della potenza (ad es. abbiamo ipotizzato che la media di Poisson sia uguale alla varianza di Poisson). Il nostro obiettivo era verificare se il rapporto tra i tassi di Poisson fosse uguale a 1 (ovvero il tasso di donne che frequentavano ANC era uguale nei bracci di controllo e di intervento). Assumendo un rate ratio di 2, abbiamo richiesto a 25 donne che frequentavano l'ANC nel braccio di controllo e a 50 donne che frequentavano l'ANC nel braccio di intervento di raggiungere l'80% di potere per rifiutare l'ipotesi nulla di uguali tassi di frequenza. Assumendo un rate ratio di 3, abbiamo richiesto a 10 donne che frequentavano l'ANC nel braccio di controllo e a 30 donne che frequentavano l'ANC nel braccio di intervento di raggiungere l'80% di potere per rifiutare l'ipotesi nulla di uguali tassi di frequenza.

I dati demografici sono stati riassunti utilizzando semplici statistiche descrittive. Abbiamo calcolato i tassi di assorbimento dell'ANC, il primo utilizzo dell'ANC e l'assorbimento dell'ANC a causa di pOBU, rispettivamente, e tutti a livello di cluster. Il conteggio del numero di donne che frequentano l'ANC, per ogni risultato specifico, ha formato il numeratore del tasso. Il denominatore ideale per il calcolo del tasso sarebbe il numero di donne che sapevano di essere incinte durante il periodo di studio. Questo denominatore non era disponibile, quindi abbiamo utilizzato il numero di donne che hanno frequentato la prima ANC nel 2013-2014 attraverso cliniche gestite dal governo come proxy. Abbiamo espresso tutti i tassi per 1.000 donne. Utilizzando la regressione di Poisson e il fattore di correzione di Pearson per l'eccessiva dispersione, abbiamo verificato se il rapporto tra i tassi nei bracci di controllo e di intervento fosse uguale.

Abbiamo confrontato i tassi stimati in ciascun gruppo di intervento con il gruppo di controllo e anche in ciascun gruppo di intervento con altri gruppi di intervento (abbiamo calcolato tutti i possibili rapporti di frequenza a coppie tra i bracci di prova). Abbiamo scelto di rifiutare l'ipotesi nulla di tassi uguali di assorbimento dell'ANC a un livello alfa del 5%. Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SAS versione 9.4 (Cary, North Carolina). Poiché i risultati riportati erano a livello di struttura sanitaria (cluster), non sono state condotte ulteriori analisi speciali per tenere conto del clustering.

Ruolo della fonte di finanziamento La fonte di finanziamento di questo studio è stata la società no profit canadese Bridge to Health Medical and Dental (BTH). BTH è finanziato principalmente attraverso donazioni illimitate da società canadesi (come Cole Engineering, Lebovic Enterprises e altri piccoli donatori), Rotary club canadesi e piccoli donatori privati. Nessuno dei donatori aveva conflitti di interesse. Nessuno degli investigatori canadesi ha ricevuto alcun compenso personale per il lavoro svolto su questo progetto. L'organizzazione non detiene partecipazioni proprietarie sulla tecnologia utilizzata in questo studio né essa, oi suoi ricercatori, ricevono alcun compenso finanziario per le vendite di tecnologia a ultrasuoni portatile. Un compenso per il tempo trascorso è stato fornito dal BTH al gruppo di ricerca ugandese.