Evidensbaserad osteopati för spänningshuvudvärk (EBOTTH) (EBOTTH)

Bakgrund:

Primära huvudvärkssjukdomar är mycket vanliga över hela världen, ger utbredda och betydande funktionshinder och utgör en konkret prioritering för folkhälsan. Spänningshuvudvärk (TTH) är den vanligaste typen av primär huvudvärk, med en livstidsprevalens i den allmänna befolkningen som varierar mellan 30 % och 78 % i olika studier. Generellt sett är huvudvärk en kronisk störning med episodiska manifestationer som kan variera från få attacker/år upp till dagliga episoder. Dess inverkan på individers liv är större än vad som allmänt har insetts, inklusive psykiatriska, psykologiska och sociala korrelat. Påverkan på patienter kan vara mycket hög, inklusive ictal symptombörda, interictal börda, kumulativ börda och påverkan på andra människor. Den individuella bördan av TTH inkluderar både symtom som uppstår under attackerna (smärta, eventuellt åtföljd av högst en av fonofobi eller fotofobi, enligt International Classification of Headache Disorders) och delar av interiktal börda, såsom ångest, humörstörningar, affektiv ångest och undvikande beteende. Medan de är närvarande kan symtom orsaka svaghet och utmattning och minska funktionsförmågan. Även om patienter med TTH i allmänhet inte är oförmögna att arbeta, kan effektivitet och produktivitet konsekvent minska. Denna sekundära funktionsnedsättning är ganska betydande eftersom huvudvärk i allmänhet är vanligast hos personer mellan tonåren och 50-60 års ålder, de produktiva åren. Inslagen av interiktal börda kan istället kontinuerligt påverka välbefinnandet och försämra livskvaliteten. Dessutom har TTH en betydande inverkan på hälsosystemet, på grund av både direkta och indirekta ekonomiska kostnader. Den höga förekomsten av TTH, med tanke på dess individuella påverkan och enorma finansiella kostnader, har viktiga konsekvenser för hälsopolitiken, eftersom det är en källa till hög men potentiellt reducerbar socioekonomisk börda. I huvudsak är TTH-ledning en folkhälsoprioritet.

På den kliniska sidan har spänningshuvudvärk definierats som en multifaktoriell störning, vilket kan tänkas innebära behovet av skräddarsydda behandlingsstrategier. Huvudvärksrelaterad funktionsnedsättning kan vanligtvis minskas genom att identifiera och undvika triggers i kombination med farmakologisk och icke-farmakologisk behandling (såsom avslappnings- och stresshanteringstekniker eller fysikaliska terapier), men effektiva behandlingsmetoder saknas fortfarande. Speciellt symtomatiska läkemedel är effektiva för episoder av TTH, medan förebyggande behandling (indicerad för frekvent och kronisk TTH) i genomsnitt är knappt effektiva och inte uppvisar god tolerabilitet. Patienter vänder sig till kompletterande eller alternativa behandlingar för huvudvärk, inklusive osteopatisk manipulationsterapi (OMTh). En tidigare pilotstudie utförd av utredarna har föreslagit en effekt för OMTh vid frekvent episodisk TTH, som kan representera en alternativ behandlingsstrategi till profylaktiska läkemedel. Frequent episodisk TTH (ETTH) valdes för denna studie eftersom det är den vanligaste diagnostiska kategorin med indikationer för profylaktisk läkemedelshantering. Hittills finns det inga noggrant testade bevis för att manuella terapier i allmänhet har en positiv effekt på TTH, vilket många granskare har funnit. Motstridiga resultat i tidigare studier kan bero både på det låga antalet kliniska prövningar och en urskillningslös tillämpning av olika tekniker. Vissa studier har dock visat positiva effekter av manipulativ terapi.

En systematisk översikt fann att spinal manipulativ terapi var lika effektiv som vanligt förekommande profylaktiska läkemedel mot både TTH och migrän, men författarna betonade att deras slutsatser baserades på endast ett fåtal försök, vilket väcker frågan om deras analys var metodologiskt adekvat. En nyare systematisk översikt drog slutsatsen att spinal manipulation kan lindra TTH men att den lilla mängden tillgängliga data förhindrade några definitiva slutsatser. Kombinationen av fysikaliska terapier med mediciner kan också öka behandlingens framgång, särskilt vid komorbida humörstörningar och outtröttlig huvudvärk, som tidigare föreslagits. Även om resultaten av dessa och andra publicerade studier tyder på positiva effekter, har OMTh sällan testats noggrant för vård av patienter med huvudvärk i allmänhet.

OMTh är inte kostnadsfritt men kännetecknas troligen av färre kontraindikationer och biverkningar än konventionella farmakologiska behandlingar, och särskilt indicerat för patienter som inte följer läkemedelsregimer och de som löper ökad risk för biverkningar av läkemedel. Noterbart finns det skillnader mellan patientuppfattningar och kliniska definitioner av biverkningar, vilket en konceptuell modell med fyra inbördes relaterade komponenter (förväntningar, personlig investering, osteopatisk möte och klinisk förändring) har föreslagit. Patienter kan rapportera milda effekter efter OMTh och i allmänhet alla former av manuell terapi, men dessa effekter bör inte strikt betraktas som biverkningar. Vår tidigare pilotstudie observerade inte biverkningar bland ETTH-patienter som tillhörde båda armarna av studien (behandling och sken). Ytterst sällsynta allvarliga biverkningar kan observeras efter manipulation av ryggraden, endast en av många olika tekniker som vanligtvis administreras inom det osteopatiska kliniska området och rekommendationer har redan publicerats för att uppfylla kraven i principerna om förebyggande och försiktighet. Till exempel bör mindre oönskade effekter av tidigare manipulationer undersökas rutinmässigt och tas som kontraindikation för framtida ryggradsmanipulationer. Stor försiktighet bör iakttas när speciella anatomiska tillstånd såsom intrång i navelsträngen eller ökad risk för kota-basilär föreligger. Förvisso, förutom effektivitet, som fortfarande inte är fullständigt bevisad, kan den ekonomiska effekten av OMTh på ämnen och hälsosystem också vara ett ämne för bedömning för framtida jämförande studier.

Men med tanke på alla utsatta prioriteringar inom detta område beslutade utredarna att först i en RCT ta upp frågan om OMTh-effekt kontra OMTh-skenbehandling i ETTH.

Mål:

Detta är ett protokoll för en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som utforskar effektiviteten av OMTh i ETTH med avseende på OMTh-sham-behandling med en enda blindad multicenterdesign.

Om OMTh-effektivitet kunde påvisas hos dessa patienter, kan två förmodade återverkningar i ETTH-hantering förväntas: (a) ökad följsamhet; (b) lägre frekvens av biverkningar. Dessutom skulle OMTh öka utbudet av tillgängliga strategier för att hantera ETTH i klinisk praxis, kanske till och med som en tilläggsterapi.

Studera design:

Detta är en multicenter, dubbelblind, randomiserad, sham-treatment (SHAM)-kontrollerad studie med en experimentell design.

Förmodade ETTH-patienter kommer att screenas vid förvalda primärvårdsinställningar (allmänläkare), och diagnosen TTH granskas (tid -30 eller T-30) av en neurolog som kommer att be patienter att fylla i huvudvärksdagboken i 30 dagar innan randomisering. Dagböcker kommer att granskas vid tidpunkt 0 (T0; baslinje) av en blindbedömare D.O. som kommer att avgöra om antalet attacker är förenligt med diagnosen ETTH, vilket möjliggör randomisering. Den blinda bedömaren kommer att utföra en osteopatisk strukturell undersökning som kommer att omfatta (semi-strukturerad utvärdering) även bedömning av temporomandibulära ledstörningar och cervikala dysfunktioner (TMJD och CD) för att definiera förmodade mål för OMT som kommer att användas för att göra en måluppfyllelseskala (GAS, se resultat nedan) utan att involvera den behandlande D.O. som kommer att fungera självständigt. Dessutom kommer patienter att bli ombedda att fylla i Headache Disability Inventory (HDI) och Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Randomisering kommer att utföras av koordineringscentret (Univ. of Milano-Bicocca, Italien) genom slumpmässigt förgenererade listor; samordningscentret kommer, utan att informera blindbedömaren, att meddela den lokala osteopatiska kliniken dessa uppgifter. Patienterna kommer att få instruktioner om att påbörja behandling (OMT vs. SHAM i blinda) som kommer att administreras av en behandlande D.O. oförblindad för behandlingstilldelning. Patienterna kommer att få 4 behandlingar i veckan och fylla i huvudvärksdagboken under hela studien (upp till T120). Den blinda bedömaren kommer att granska dagböcker i förhållande till varje föregående period och be patienterna att slutföra HDI/HIT-6 efter 30 dagar (T30, avslutad behandling), 60 dagar (T60, uppföljning-1), 90 dagar ( T90, uppföljning-2) och 120 dagar (T120, studieslut) med avseende på randomisering (T0). En osteopatisk strukturundersökning kommer att utföras igen vid T120 (studieslut) för GAS-poäng. En central databas kommer att fyllas.

Inklusionskriterier kommer att vara: (1) en diagnos av ETTH enligt gällande riktlinjer från International Headache Society; (2) villig att följa RCT-procedurerna.

Uteslutningskriterier kommer att vara: (1) patienter under 18 eller över 65 år; (2) användning under de föregående tre månaderna av läkemedel mot akut huvudvärk tio eller fler dagar per månad; (3) sjukdomens varaktighet mindre än ett år; (4) historia av allvarliga psykiatriska sjukdomar, betydande kognitiva störningar, betydande kronisk smärta förutom huvudvärk, eller i allmänhet från en sekundär huvudvärk; (5) någon form av pågående profylaktisk behandling eller som äger rum under hela studieperioden; (6) östroprogestinbehandling påbörjad eller modifierad under hela studieperioden.

Patienterna kommer blint att tilldelas (A) en experimentarm (OMT) och (B) en kontrollarm (SHAM), d.v.s. manuell perceptiv teknik utan korrigering av någon observerad osteopatisk störning. För att minimera de upplevda skillnaderna kommer båda grupperna att genomgå osteopatisk strukturell undersökning, med lika lång tid på varje session. OMT kommer inte att vara protokollbaserad men den behandlande D.O. kommer obligatoriskt att inkludera utvärdering (och eventuell behandling) av TMJD och CD (semi-strukturerad behandling). Specifikt kommer OMT att fokusera på att korrigera de osteopatiska dysfunktioner som upptäcks under den första utvärderingen; både strukturella (inklusive myofascial frisättning och HVLA), viscerala och kraniosakrala tekniker kommer att administreras vid behov. När det gäller skenbehandlingen kommer operatören att vara begränsad till bedömningen av den kraniala rytmiska impulsen (CRI) hos patienter, och spendera en liknande tid som den som spenderas på OMT-behandlade patienter.

Primärt utfall blir förändringen vid T120 i patientrapporterad huvudvärkfrekvens på minst 30 % med avseende på kontrollgruppen (baserat på den tidigare pilotstudien, Rolle et al. 2014). Sekundära utfall kommer att inkludera: (a) eventuell signifikant minskning över tid eller med avseende på kontrollgruppen av den genomsnittliga huvudvärkintensiteten baserat på en skala mellan 0 (frånvaro av smärta) och 5 (värst upplevd smärta) (anses mer förnuftigt m.h.t. en 0-till-3 skala, se Rolle et al. 2014); (b) någon betydande minskning över tid eller med avseende på kontrollgruppen av användningen av receptfria läkemedel; (c) någon signifikant minskning över tid eller med avseende på kontrollgruppen av HDI/HIT-6-poängen; (d) någon signifikant minskning över tiden eller med avseende på kontrollgruppen i patientrapporterad huvudvärkfrekvens. Tertiärt utfall kommer att vara: varje signifikant minskning över tid eller med avseende på kontrollgruppen av blindbedömarutvärderingen av de osteopatiska effekterna av hela behandlingen med avseende på de resultat han ursprungligen föreslog. Denna poäng kommer att bedömas enbart i termer av korrigering av de osteopatiska dysfunktioner som upptäcktes vid T0, genom att använda GAS, med ett fempoängsvärde som sträcker sig från: -2 (mycket mindre än förväntat resultat) till -1 (mindre än förväntat utfall), till 0 (förväntat utfall uppnått), till +1 (större än förväntat utfall), till +2 (mycket större än förväntat utfall).

Slutligen kommer biverkningar att registreras vid varje besök. Patienter kommer att instrueras att omedelbart rapportera allvarliga biverkningar.