Osteopatia basata sull'evidenza per la cefalea di tipo tensivo (EBOTTH) (EBOTTH)

Sfondo:

Le cefalee primarie sono molto diffuse in tutto il mondo, producono disabilità diffuse e sostanziali e rappresentano una concreta priorità di sanità pubblica. La cefalea di tipo tensivo (TTH) è il tipo più comune di cefalea primaria, con una prevalenza una tantum nella popolazione generale compresa tra il 30% e il 78% in diversi studi. In generale, la cefalea è un disturbo cronico con manifestazioni episodiche che possono variare da pochi attacchi/anno fino a episodi giornalieri. Il suo impatto sulla vita degli individui è maggiore di quanto generalmente si creda, compresi i correlati psichiatrici, psicologici e sociali. L'impatto sui pazienti può essere molto elevato, compreso il carico sintomatologico ictale, il carico intercritico, il carico cumulativo e l'impatto su altre persone. Il carico individuale di TTH comprende sia i sintomi che si verificano durante gli attacchi (dolore, eventualmente accompagnato da non più di uno di fonofobia o fotofobia, secondo la classificazione internazionale delle cefalee) sia elementi di carico intercritico, come ansia, disturbi dell'umore, disagio affettivo e comportamento di evitamento. Sebbene presenti, i sintomi possono causare debilitazione e prostrazione e ridurre l'abilità funzionale. Anche se i pazienti con TTH generalmente non sono incapaci di lavorare, l'efficacia e la produttività possono essere costantemente ridotte. Questa disabilità secondaria è piuttosto significativa perché il mal di testa in generale è più comune nelle persone tra l'adolescenza e i 50-60 anni, gli anni produttivi. Gli elementi del carico intercritico, invece, possono condizionare continuamente il benessere e compromettere la qualità della vita. Inoltre, il TTH ha un impatto sostanziale sul sistema sanitario, a causa dei costi finanziari diretti e indiretti. L'elevata prevalenza di TTH, considerando il suo impatto individuale e gli enormi costi finanziari, ha importanti implicazioni per la politica sanitaria, poiché è una fonte di carico socioeconomico elevato ma potenzialmente riducibile. In sostanza, la gestione del TTH è una priorità per la salute pubblica.

Dal punto di vista clinico, la cefalea di tipo tensivo è stata definita come un disturbo multifattoriale, che presumibilmente implica la necessità di strategie di trattamento su misura. La disabilità correlata alla cefalea di solito può essere ridotta identificando ed evitando i fattori scatenanti combinati con trattamenti farmacologici e non farmacologici (come tecniche di rilassamento e gestione dello stress o terapie fisiche), ma mancano ancora modalità di trattamento efficaci. In particolare, i farmaci sintomatici sono efficaci per gli episodi di TTH, mentre il trattamento preventivo (indicato per TTH frequente e cronico) è mediamente poco efficace e non presenta una buona tollerabilità. I pazienti si rivolgono a terapie complementari o alternative per il mal di testa, inclusa la terapia manipolativa osteopatica (OMTh). Un precedente studio pilota condotto dai ricercatori ha suggerito un'efficacia per l'OMTh nel TTH episodico frequente, che potrebbe rappresentare una strategia di trattamento alternativa ai farmaci profilattici. Il TTH episodico frequente (ETTH) è stato scelto per questo studio poiché è la categoria diagnostica più comune con indicazioni per la gestione profilattica dei farmaci. Ad oggi non ci sono prove rigorosamente testate che le terapie manuali in generale abbiano un effetto positivo sul TTH, come hanno scoperto molti revisori. Risultati contrastanti in studi precedenti potrebbero essere dovuti sia al basso numero di studi clinici sia all'applicazione indiscriminata di tecniche diverse. Alcuni studi, tuttavia, hanno dimostrato effetti positivi della terapia manipolativa.

Una revisione sistematica ha riscontrato che la terapia manipolativa spinale è efficace quanto i farmaci profilattici di prima linea comunemente usati sia per il TTH che per l'emicrania, ma gli autori hanno sottolineato che le loro conclusioni erano basate solo su pochi studi, sollevando la questione se la loro analisi fosse metodologicamente adeguata. Una revisione sistematica più recente ha concluso che la manipolazione spinale potrebbe alleviare il TTH ma che la piccola quantità di dati disponibili ha impedito qualsiasi conclusione definitiva. La combinazione di terapie fisiche con farmaci, può anche aumentare il successo del trattamento, in particolare in caso di disturbi dell'umore concomitanti e mal di testa incessanti, come suggerito in precedenza. Sebbene i risultati di questi e di altri studi pubblicati suggeriscano effetti positivi, raramente l'OMTh è stato rigorosamente testato per la cura dei pazienti con mal di testa in generale.

L'OMTh non è esente da costi ma è plausibilmente caratterizzata da un minor numero di controindicazioni ed eventi avversi rispetto ai trattamenti farmacologici convenzionali, ed è particolarmente indicata per i pazienti non conformi ai regimi farmacologici e per quelli a maggior rischio di effetti avversi da farmaci. In particolare, esiste una disparità tra le percezioni dei pazienti e le definizioni cliniche degli eventi avversi, come suggerito da un modello concettuale con quattro componenti correlate (aspettativa, investimento personale, incontro osteopatico e cambiamento clinico). I pazienti potrebbero riportare effetti lievi in ​​seguito all'OMTh e in generale a tutte le forme di terapia manuale, ma questi effetti non devono essere strettamente considerati eventi avversi. Il nostro precedente studio pilota non ha osservato eventi avversi tra i pazienti con ETTH appartenenti a entrambi i bracci dello studio (trattamento e sham). Eventi avversi gravi estremamente rari possono essere osservati dopo la manipolazione della colonna vertebrale, solo una delle molte tecniche diverse solitamente somministrate nel campo clinico osteopatico e sono già state pubblicate raccomandazioni per soddisfare i requisiti dei principi di prevenzione e precauzione. Ad esempio, gli effetti indesiderati minori di precedenti manipolazioni dovrebbero essere ricercati di routine e presi come controindicazione per future manipolazioni spinali. Occorre prestare molta attenzione quando sono presenti particolari condizioni anatomiche come l'invasione del midollo o un aumento del rischio vertebra-basilare. Certamente, oltre all'efficacia, ancora tutta da dimostrare, anche l'impatto economico dell'OMTh su soggetti e sistemi sanitari potrebbe essere oggetto di valutazione per futuri studi comparativi.

Tuttavia, considerando tutte le priorità esposte in questo campo, i ricercatori hanno deciso di affrontare in primo luogo in un RCT la questione dell'efficacia dell'OMTh rispetto al trattamento OMTh-sham nell'ETTH.

Obiettivi:

Questo è un protocollo per uno studio controllato randomizzato (RCT) che esplora l'efficacia di OMTh in ETTH rispetto al trattamento OMTh-sham mediante un singolo disegno multicentrico in cieco.

Se l'efficacia dell'OMTh potesse essere dimostrata in questi pazienti, ci si potrebbero aspettare due presunte ripercussioni nella gestione dell'ETTH: (a) maggiore compliance; (b) minor tasso di effetti collaterali. Inoltre, l'OMTh aumenterebbe la gamma di strategie disponibili per la gestione dell'ETTH nella pratica clinica, forse anche come terapia aggiuntiva.

Disegno dello studio:

Questo è uno studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato da un trattamento fittizio (SHAM) che utilizza un disegno sperimentale.

I presunti pazienti con ETTH saranno sottoposti a screening presso strutture di assistenza primaria preselezionate (medici generici) e la diagnosi di TTH rivista (tempo -30 o T-30) da un neurologo che chiederà ai pazienti di completare il diario del mal di testa per 30 giorni prima randomizzazione. I diari saranno rivisti al tempo 0 (T0; basale) da un D.O. che deciderà se il numero di attacchi è compatibile con la diagnosi di ETTH, consentendo la randomizzazione. Il valutatore alla cieca eseguirà un esame strutturale osteopatico che includerà obbligatoriamente (valutazione semi-strutturata) anche la valutazione dei disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare e delle disfunzioni cervicali (TMJD e CD) al fine di definire gli obiettivi presunti dell'OMT che saranno utilizzati per segnando una scala di raggiungimento degli obiettivi (GAS, vedi sotto Risultati) senza coinvolgere il D.O. che funzionerà in modo indipendente. Inoltre, ai pazienti verrà chiesto di completare l'Headache Disability Inventory (HDI) e l'Headache Impact Test-6 (HIT-6).

La randomizzazione sarà effettuata dal centro coordinatore (Univ. di Milano-Bicocca, Italia) mediante liste pre-generate casualmente; il centro coordinatore, senza informare il blind-rater, comunicherà tali dettagli alla Clinica Osteopatica locale. Ai pazienti verranno fornite istruzioni per iniziare il trattamento (OMT vs. SHAM in cieco) che verrà somministrato da un D.O. aperto all'allocazione del trattamento. I pazienti riceveranno 4 trattamenti settimanali completando il diario del mal di testa durante l'intero studio (fino a T120). Il blind-rater esaminerà i diari relativi a ciascun periodo precedente e chiederà ai pazienti di completare l'HDI/HIT-6 a 30 giorni (T30, fine del trattamento), 60 giorni (T60, follow-up-1), 90 giorni ( T90, follow-up-2) e 120 giorni (T120, fine studio) rispetto alla randomizzazione (T0). Un esame strutturale osteopatico verrà eseguito nuovamente a T120 (fine dello studio) per il punteggio GAS. Sarà riempito un database centrale.

I criteri di inclusione saranno: (1) una diagnosi di ETTH secondo le attuali linee guida della International Headache Society; (2) disposti a rispettare le procedure RCT.

I criteri di esclusione saranno: (1) pazienti di età inferiore a 18 anni o superiore a 65 anni; (2) uso durante i tre mesi precedenti di farmaci per la cefalea acuta per dieci o più giorni al mese; (3) durata della malattia inferiore a un anno; (4) anamnesi di malattie psichiatriche importanti, disturbi cognitivi significativi, dolore cronico significativo diverso dalla cefalea, o in generale da cefalea secondaria; (5) qualsiasi tipo di trattamento profilattico in corso o durante l'intero periodo di studio; (6) terapia estroprogestinica iniziata o modificata durante l'intero periodo di studio.

I pazienti saranno assegnati alla cieca a (A) un braccio sperimentale (OMT) e (B) un braccio di controllo (SHAM), ovvero tecnica percettiva manuale senza correzione di alcun disturbo osteopatico osservato. Al fine di minimizzare le differenze percepite, entrambi i gruppi saranno sottoposti a un esame strutturale osteopatico, con una quantità di tempo simile dedicata a ciascuna sessione. L'OMT non sarà basato sul protocollo ma il trattamento D.O. dovrà obbligatoriamente includere la valutazione (e l'eventuale trattamento) di TMJD e CD (trattamento semi-strutturato). Nello specifico, l'OMT si concentrerà sulla correzione di quelle disfunzioni osteopatiche riscontrate durante la valutazione iniziale; entrambe le tecniche strutturali (compreso il rilascio miofasciale e HVLA), viscerale e craniosacrale saranno somministrate a seconda dei casi. Per quanto riguarda il trattamento sham, l'operatore sarà limitato alla valutazione dell'impulso ritmico craniale (CRI) nei pazienti, dedicando un tempo simile a quello dedicato ai pazienti trattati con TMO.

L'esito primario sarà il cambiamento a T120 nella frequenza di cefalea riferita dal paziente di almeno il 30% rispetto al gruppo di controllo (basato sul precedente studio pilota, Rolle et al. 2014). Gli esiti secondari includeranno: (a) qualsiasi riduzione significativa nel tempo o rispetto al gruppo di controllo dell'intensità media della cefalea basata su una scala compresa tra 0 (assenza di dolore) e 5 (peggior dolore percepito) (considerato più ragionevole rispetto a una scala da 0 a 3, vedi Rolle et al., 2014); (b) qualsiasi riduzione significativa nel tempo o rispetto al gruppo di controllo dell'uso di farmaci da banco; (c) qualsiasi riduzione significativa nel tempo o rispetto al gruppo di controllo dei punteggi HDI/HIT-6; (d) qualsiasi riduzione significativa nel tempo o rispetto al gruppo di controllo della frequenza di cefalea riferita dal paziente. L'esito terziario sarà: qualsiasi riduzione significativa nel tempo o rispetto al gruppo di controllo della valutazione in cieco degli effetti osteopatici dell'intero trattamento rispetto ai risultati inizialmente proposti. Questo punteggio sarà valutato esclusivamente in termini di correzione di quelle disfunzioni osteopatiche che sono state rilevate a T0, utilizzando il GAS, con un punteggio di cinque punti che va da: -2 (risultato molto inferiore al previsto), a -1 (meno di risultato atteso), a 0 (risultato atteso raggiunto), a +1 (risultato maggiore del previsto), a +2 (risultato molto maggiore del previsto).

Infine, ad ogni visita verranno registrati gli effetti collaterali. I pazienti saranno istruiti a segnalare immediatamente effetti avversi gravi.