Effekt av kryoballong och RF-ablation på vänster förmaksfunktion (CryoLAEF)

Studien kommer att involvera 2 studieinterventioner, kryoballong och RF-ablation, till vilka patienter kommer att tilldelas slumpmässigt (i ett 2:1 tilldelningsschema). Randomisering kommer att utföras centralt med hjälp av en slumptalsgenerator - följande korta skript kommer att användas i R-språket för att generera en slumpmässig sekvens med en 2:1-sannolikhet för tilldelning till kryoballong kontra RF.

Varje patients randomisering kommer endast att vara känd för operatören av ablationsproceduren (och naturligtvis för utredaren som kommer att delta i proceduren för att registrera procedurparametrar, komplikationer, resultat etc.). All personal som är involverad i patientuppföljning och ekodataanalys kommer att förblindas för patientrandomisering (patientjournalerna kommer att åtföljas av ett randomiseringsnummer motsvarande en maskerad randomiseringslista som förvaras i digital form på samordningscentralen, som kommer att låsas upp efter slutförande av den sista patientens uppföljning). Ablationsprocedurens datablad kommer att arkiveras separat från andra CRF-dokument för att bibehålla bländningen.

1. RF-ablation Antral PV-isolering kommer att utföras på alla patienter som randomiserats till RF-ablation, utan ytterligare ablation av extrapulmonella platser, med undantag för individer med dokumenterat typiskt förmaksfladder.

   En irrigerad radiofrekvensablationskateter kommer att användas för att utföra ablation, med hjälp av elektroanatomisk kartläggning (Carto 3, Biosense Webster), efter en enda transeptalpunktion. Pulmonell venpotential kommer att registreras med en cirkulär kartläggningskateter (Lasso® NAV eco, Biosense Webster) före, under och efter antral ablation (standardstrategin kommer att vara att skapa två ablationslinjer, runt de två ipsilaterala lungvenerna, om inte vänster förmaksanatomi dikterar ett annat tillvägagångssätt). Slutpunkten för ablationsproceduren kommer att vara ingångs- och utgångsblock i alla lungvener. En väntetid på 20-30 minuter kommer att observeras efter initial pulmonell venisolering och ytterligare ablation kommer att utföras vid rekonstruktion mellan venerna och förmaket.

   Patienter med en historia av dokumenterat ihållande typiskt förmaksfladder före ablationsproceduren kommer dessutom att genomgå cavotricuspid isthmusablation. Användning av ytterligare modaliteter, inklusive intrakardialt ultraljud och integrering av datortomografi eller magnetisk resonanstomografi anatomiska data för vänster förmak, kommer att överlåtas till operatörernas gottfinnande.

   Upprepad ablation kommer inte att tillåtas under den tre månader långa uppföljningen av studien.

2. Kryoablation En enda stor kryoballongmetod, med en 28 mm kryoballong (Arctic Front Advance™ Cardiac CryoAblation Catheter, Medtronic, Minneapolis, MN) kommer att användas. Kryoballongkatetern kommer att föras in i det vänstra förmaket, efter en enda transeptalpunktion, genom en 12F FlexCath styrbar mantel (Medtronic), som ständigt spolas med hepariniserad koksaltlösning. En cirkulär kartläggningskateter (Achieve, Medtronic) kommer att föras fram genom kryoballongen till PV-öppningen och placeras så proximalt som möjligt inuti kärlet för att registrera PV-potentialerna vid baslinjen och övervaka isoleringsproceduren i realtid.

Kryoballongen kommer att blåsas upp och flyttas till ostium för varje PV. Kvaliteten på vaskulär ocklusion kommer att fastställas genom injektion av utspätt kontrastmaterial i PV. När den bästa ocklusionen har erhållits kommer kryotermisk energi att appliceras i 240 sekunder, enligt tillverkarens rekommendationer. En ytterligare energitillförsel kommer systematiskt att levereras efter PV-isolering.

Före ablation av de högersidiga PV:erna kommer en kvadripolär elektrodkateter att placeras i den övre hålvenen för att konstant pacera den högra phrenic nerven vid en 2-sekunders cykellängd under frysning. Vid upphörande eller försvagning av diafragmakontraktionen kommer frysningen omedelbart att avbrytas.

iv) Realtids 3D ekokardiografisk utvärdering av vänster förmaks dimensioner och funktion 3D ekokardiografi i realtid (RT3DE) kommer att utföras före ablationsproceduren och 1 månad efter ablation, på iE33-maskiner (Philips Medical Systems, Bothell, Washington) utrustade med X3, en fullt samplade matrisgivare. Apikala fullvolymsdatauppsättningar kommer att erhållas under slutexpiratorisk apné inom 1 andetag. RT3DE-datauppsättningarna kommer att lagras digitalt och kvantitativa analyser kommer att utföras off-line vid ett kärnekolaboratorium (på en annan plats än rekryteringscentret) av personal som är blind när det gäller varje patients behandlingstilldelning.

Kvantifiering av vänster förmaksvolym kommer att utföras med hjälp av den semiautomatiserade konturspårningsalgoritmen, som markerar 5 förmaksreferenspunkter: 4 vid de främre, nedre, laterala och septala delarna av förmakskupolen och 1 i nivå med mitralisringen. Volymer kommer att mätas vid tre tidpunkter under hjärtcykeln: (a) LAmax vid ändsystolen, strax före mitralisklaffens öppning, (b) LAmin vid änddiastolen, strax före mitralisklaffens stängning; och (c) LApreA erhållen vid tidpunkten för P-vågen på ytelektrokardiogrammet. Indexering till kroppsyta kommer att tillämpas enligt rekommendation.11

Funktionell kvantifiering av vänster förmak kommer att utföras genom att beräkna följande index:

• Vänster förmaks ejektionsfraktion: LAEF = [(LAmax - LAmin)/LAmax] * 100 %
• Aktiv atriell tömningsfraktion: LAactive = [(LApreA - LAmin)/LApreA] * 100 %
• Passiv förmakstömningsfraktion: LApassiv = [(LAmax - LApreA)/LAmax] * 100 %

• Förmaksexpansionsindex: LAreservoar = [(LAmax - LAmin)/LAmin] * 100 %. Ekokardiografisk utvärdering kommer också att omfatta alla standardmätningar i 2D och Doppler. Mätningar av särskilt intresse kommer att vara: vänsterkammars ejektionsfraktion (modifierad Simpsons regel), mitral E/e'-hastighetsförhållande (lateral aspekt av mitralisannulus), semikvalitativ bedömning av mitralisuppstötningar (grad 0 till 3: ingen uppstötning, mild , måttlig, svår), höger kammare systoliskt tryck.

  v) Andra studieprocedurer Före indexproceduren, vid ett inkörningsbesök, kommer behörighetskriterierna att ses över och en 24-timmars Holter-inspelning kommer att göras.

Alla patienter kommer att läggas in på sjukhus i 48 timmar efter ablationen. Blodprov kommer att tas som 12-timmarsintervall för att mäta troponin T med en högkänslighetsanalys, såväl som andra biokemiska parametrar (blodprover kommer att centrifugeras och plasmaalikvoter kommer att hållas vid -80oC fram till mätning).

Patienterna kommer att återkomma för 2 besök efter ablationsproceduren: ett 1-månadersbesök för RT3DE, symtomgranskning, bedömning av potentiella komplikationer, klinisk och elektrokardiografisk utvärdering och en 24-timmars Holter-inspelning och ett 3-månadersbesök för symtomgranskning, bedömning för potentiella komplikationer, klinisk och elektrokardiografisk utvärdering och en 24-timmars Holter-inspelning.