Effetto del crioballoon e dell'ablazione RF sulla funzione atriale sinistra (CryoLAEF)

Lo studio comporterà 2 interventi di studio, cryoballoon e ablazione RF, a cui i pazienti verranno assegnati in modo casuale (in uno schema di assegnazione 2: 1). La randomizzazione verrà eseguita centralmente utilizzando un generatore di numeri casuali: il seguente breve script verrà utilizzato in linguaggio R per generare una sequenza casuale con una probabilità di assegnazione 2:1 al cryoballoon rispetto a RF.

La randomizzazione di ciascun paziente sarà nota solo all'operatore della procedura di ablazione (e ovviamente allo sperimentatore che parteciperà alla procedura per registrare parametri procedurali, complicanze, esito ecc.). Tutto il personale coinvolto nel follow-up del paziente e nell'analisi dei dati dell'eco sarà cieco alla randomizzazione del paziente (le cartelle dei pazienti saranno accompagnate da un numero di randomizzazione corrispondente a un elenco di randomizzazione mascherato conservato in forma digitale presso il centro di coordinamento, che verrà sbloccato dopo il completamento di il follow-up dell'ultimo paziente). La scheda tecnica della procedura di ablazione verrà archiviata separatamente dagli altri documenti CRF per mantenere l'accecamento.

1. Ablazione RF L'isolamento del PV antrale verrà eseguito in tutti i pazienti randomizzati all'ablazione RF, senza ulteriore ablazione di siti extrapolmonari, ad eccezione degli individui con flutter atriale tipico documentato.

   Un catetere irrigato per ablazione a radiofrequenza verrà utilizzato per eseguire l'ablazione, con l'ausilio di mappatura elettroanatomica (Carto 3, Biosense Webster), a seguito di una singola puntura transettale. I potenziali delle vene polmonari saranno registrati con un catetere di mappatura circolare (Lasso® NAV eco, Biosense Webster) prima, durante e dopo l'ablazione antrale (la strategia predefinita sarà quella di creare due linee di ablazione, attorno alle due vene polmonari omolaterali, a meno che l'anatomia atriale sinistra non impone un altro approccio). L'endpoint della procedura di ablazione sarà il blocco di ingresso e uscita in tutte le vene polmonari. Verrà osservato un tempo di attesa di 20-30 minuti dopo l'isolamento iniziale della vena polmonare e verrà eseguita un'ulteriore ablazione in caso di riconduzione tra le vene e l'atrio.

   I pazienti con una storia di flutter atriale tipico sostenuto documentato prima della procedura di ablazione saranno inoltre sottoposti ad ablazione dell'istmo cavotricuspide. L'utilizzo di ulteriori modalità, tra cui l'ecografia intracardiaca e l'integrazione dei dati anatomici della tomografia computerizzata o della risonanza magnetica dell'atrio sinistro, sarà lasciata alla discrezione degli operatori.

   L'ablazione ripetuta non sarà consentita durante il follow-up di 3 mesi dello studio.

2. Cryoablation Verrà utilizzato un unico approccio con criopalloncino grande, utilizzando un criopalloncino da 28 mm (Arctic Front Advance™ Cardiac CryoAblation Catheter, Medtronic, Minneapolis, MN). Il catetere cryoballoon sarà introdotto nell'atrio sinistro, a seguito di una singola puntura transettale, attraverso una guaina orientabile FlexCath 12F (Medtronic), costantemente lavata con soluzione salina eparinizzata. Un catetere di mappatura circolare (Achieve, Medtronic) verrà fatto avanzare attraverso il cryoballoon fino all'orifizio PV e posizionato il più prossimalmente possibile all'interno del vaso per registrare i potenziali PV al basale e monitorare la procedura di isolamento in tempo reale.

Il cryoballoon sarà gonfiato e avanzato all'ostio di ogni PV. La qualità dell'occlusione vascolare sarà accertata mediante iniezione di materiale di contrasto diluito nel PV. Una volta ottenuta la migliore occlusione, verrà applicata energia criotermica per 240 secondi, come raccomandato dal produttore. Un'ulteriore applicazione di energia verrà sistematicamente erogata dopo l'isolamento fotovoltaico.

Prima dell'ablazione dei PV del lato destro, un catetere con elettrodo quadripolare verrà posizionato nella vena cava superiore per stimolare costantemente il nervo frenico destro a una durata del ciclo di 2 secondi durante il congelamento. In caso di cessazione o indebolimento della contrazione diaframmatica, il congelamento sarà immediatamente sospeso.

iv) Valutazione ecocardiografica 3D in tempo reale delle dimensioni e della funzione dell'atrio sinistro Verrà eseguita un'ecocardiografia 3D in tempo reale (RT3DE) prima della procedura di ablazione e 1 mese dopo l'ablazione, su macchine iE33 (Philips Medical Systems, Bothell, Washington) dotate di X3, un trasduttore a matrice completamente campionato. I set di dati apicali a volume pieno saranno ottenuti durante l'apnea di fine espirazione entro 1 respiro trattenuto. I set di dati RT3DE saranno archiviati digitalmente e le analisi quantitative saranno eseguite off-line presso un laboratorio di ecografia principale (in un sito diverso rispetto al centro di reclutamento) da personale cieco rispetto all'assegnazione del trattamento di ciascun paziente.

La quantificazione dei volumi atriali sinistri sarà eseguita utilizzando l'algoritmo di tracciamento del contorno semiautomatico, contrassegnando 5 punti di riferimento atriali: 4 nelle parti anteriore, inferiore, laterale e settale della cupola atriale e 1 a livello dell'anulus mitralico. I volumi saranno misurati in tre punti temporali durante il ciclo cardiaco: (a) LAmax alla fine della sistole, appena prima dell'apertura della valvola mitrale, (b) LAmin alla fine della diastole, appena prima della chiusura della valvola mitrale; e (c) LApreA ottenuto al momento dell'onda P sull'elettrocardiogramma di superficie. Verrà applicata l'indicizzazione alla superficie corporea, come raccomandato.11

La quantificazione funzionale dell'atrio sinistro sarà eseguita calcolando i seguenti indici:

• Frazione di eiezione atriale sinistra: LAEF = [(LAmax - LAmin)/LAmax] * 100%
• Frazione di svuotamento atriale attivo: LAactive = [(LApreA - LAmin)/LApreA] * 100%
• Frazione di svuotamento atriale passivo: LApassive = [(LAmax - LApreA)/LAmax] * 100%

• Indice di espansione atriale: LAreservoir = [(LAmax - LAmin)/LAmin] * 100%. La valutazione ecocardiografica includerà anche tutte le misurazioni standard 2D e Doppler. Le misurazioni di particolare interesse saranno: frazione di eiezione ventricolare sinistra (regola di Simpson modificata), rapporto di velocità E/e' mitrale (aspetto laterale dell'anulus mitralico), valutazione semi-qualitativa del rigurgito mitralico (grado da 0 a 3: nessun rigurgito, lieve , moderata, grave), pressione sistolica ventricolare destra.

  v) Altre procedure di studio Prima della procedura di indice, in una visita di controllo, verranno rivisti i criteri di ammissibilità e verrà effettuata una registrazione Holter di 24 ore.

Tutti i pazienti saranno ricoverati in ospedale per 48 ore dopo l'ablazione. I campioni di sangue saranno ottenuti a intervalli di 12 ore per misurare la troponina T con un test ad alta sensibilità, così come altri parametri biochimici (i campioni di sangue saranno centrifugati e le aliquote di plasma saranno mantenute a -80oC fino alla misurazione).

I pazienti torneranno per 2 visite dopo la procedura di ablazione: una visita di 1 mese per RT3DE, revisione dei sintomi, valutazione per potenziali complicanze, valutazione clinica ed elettrocardiografica e una registrazione Holter di 24 ore e una visita di 3 mesi per la revisione dei sintomi, valutazione per potenziali complicanze, valutazione clinica ed elettrocardiografica e una registrazione Holter di 24 ore.