Effekt av en diagnostisk algoritm för urinvägsinfektion i allmän praxis

STUDIEDESIGN OCH INSTÄLLNING Kluster randomiserad kontrollerad enkelblind studie av ett diagnostiskt hjälpmedel i allmänpraktik REKRYTERING AV ALLMÄN PRAKSIS Rekrytering av allmänpraktiker gjordes genom onlineannonsering i e-postnyhetsbrev för allmänpraktik, inbjudan per post av 200 mottagningar och inbjudan av 44 allmänpraktiker redan deltar i ett medicinskt revisionsprojekt gällande UTI (ref til Gloria). Endast praktiker i Region Hovedstaden i Danmark kunde delta.

RANDOMISERING OCH BLINDNING Randomisering utfördes med hjälp av en slumptalsgenerator online och en anställd som inte deltog i utredningsteamet skickade ut den diagnostiska algoritmen till interventionsgruppen. Praxiserna ombads att inte avslöja deras tilldelning för utredarna vid kontakt. Tilldelning var dolt för utredarna tills efter analys av de primära resultaten.

INTERVENTION OCH KONTROLLER Tillvägagångssätten i interventionsgruppen fick en laminerad diagnostisk algoritm per post och fick tillgång till en integrerad webbsida med smarttelefoner, som kunde beräkna sannolikheter efter test baserat på sannolikheter före test och diagnostiska tests noggrannhet. Algoritmen består av tre delar, en om urinsticka, en om point-of-care mikroskopi och en om urinodling. Praxis instruerades, användningen av algoritmen var frivillig. Kontrollpraxis fick ingen diagnostisk algoritm och hade inte tillgång till den smarta telefonens integrerade webbsida.

REKRYTERING AV PATIENTER Praktikerna uppmanades att registrera diagnostik och behandling på de första 20-40 patienterna som i allmänpraktik uppvisade symtom på UVI oavsett ålder, kön och samsjuklighet. För varje patient skickade praktiken ett urinprov till den mikrobiologiska avdelningen som referens.

INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER Inklusionskriterier var alla patienter med symtom på UVI som inte tidigare deltagit i studien och där urinanalys utfördes. Det enda uteslutningskriteriet var akut inläggning på sjukhus.

DATAINSAMLING OCH HANTERING På patientnivå var studien observationell och anonym. Praktikerna registrerade klinisk historia, diagnostik och behandling med hjälp av ett fallrapportformulär där data om alla patienter ryms på ett pappersark. Dag ett (konsultationsdagen) registrerades klinisk historia, diagnostik, diagnos och behandling. Dag två (dagen efter konsultationen) registrerades resultatet av point-of-care urinodlingen, om sådan utfördes, samt efterföljande diagnos och behandling. Resultatet av referensurinodlingen registrerades när resultatet rapporterades tillbaka till praktiken dag 4-6. Interventionsgruppen kunde använda algoritmen som de såg lämpligt.

REFERENSKULTUR Urin till den mikrobiologiska avdelningen inkuberades i en standardiserad borsyrabehållare (Urine-Monovette®, Sarstedt) och hämtades av en transporttjänst från de mikrobiologiska avdelningarna. Vid de mikrobiologiska laboratorierna (Herlev och Hvidovre) analyserades urinprov på Inoqul A™ Bi-plate (CHROMagar och blodagar) med 10 μL på varje halva av agaren. Mottaglighetsmönstret bestämdes på Mueller Hinton-agarer med skivor innehållande mecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin och sulfametizol. Signifikant tillväxt definierades som tillväxt på ≥103 cfu/ml för E. coli och S. saprophyticus, ≥104 cfu/ml för andra typiska uropatogener och ≥105 cfu/ml för möjliga uropatogener i enlighet med europeisk konsensus[21]. Plattor med signifikant tillväxt av mer än två uropatogener märktes som blandade kulturer (inte övertygande). Resultatet skickades till mottagningar inom 4-5 arbetsdagar elektroniskt och praxis registrerade resultatet av odlingen och känsligheten mot mecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin och sulfametizol i fallrapporten.

ETIK OCH PATIENTSÄKERHET Studien presenterades för den etiska kommittén i Köpenhamn och krävde inget etiskt godkännande eftersom studien var rent observationsmässigt på patientnivå och inte störde patientbehandlingen. Registrering av patientuppgifter gjordes anonymt och krävde inget godkännande från den danska dataskyddsmyndigheten.