Effekt af en diagnostisk algoritme for urinvejsinfektion i almen praksis

UNDERSØGELSESDESIGN OG INDSTILLING Klynge randomiseret kontrolleret enkelt blindet undersøgelse af et diagnostisk hjælpemiddel i almen praksis REKRUTTERING AF ALMEN PRAKSIS Rekruttering af almen praksis skete gennem onlineannoncering i e-mail nyhedsbreve til almen praksis, invitation pr. post af 200 praksisser og invitation af 44 almen praksis allerede deltagelse i et medicinsk auditprojekt vedrørende UVI (ref til Gloria). Kun praksis i Region Hovedstaden kunne deltage.

RANDOMISERING OG BLINDING Randomisering blev udført ved hjælp af en online tilfældig talgenerator, og en medarbejder, der ikke var en del af undersøgelsesteamet, sendte den diagnostiske algoritme til interventionsgruppen. Praksiserne blev bedt om ikke at afsløre deres tildeling til efterforskerne i tilfælde af kontakt. Allokering blev skjult for efterforskerne indtil efter analyse af de primære resultater.

INTERVENTION OG KONTROL Praksiserne i interventionsgruppen modtog en lamineret diagnostisk algoritme med posten og fik adgang til en smart-telefon integreret webside, som kunne beregne post-test sandsynligheder baseret på præ-test sandsynligheder og nøjagtighed af diagnostiske tests. Algoritmen består af tre dele, en om urinpind, en om point-of-care mikroskopi og en om urinkultur. Praksis blev instrueret, brug af algoritmen var frivillig. Kontrolpraksis modtog ikke en diagnostisk algoritme og havde ikke adgang til den integrerede smartphone-webside.

REKRUTTERING AF PATIENTER Praksis blev bedt om at registrere diagnostik og behandling på de første 20-40 patienter, der i almen praksis havde symptomer på UVI uanset alder, køn og komorbiditet. For hver patient sendte praksis en urinprøve til mikrobiologisk afdeling som reference.

INKLUSIONS- OG EXKLUSIONSKRITERIER Inklusionskriterier var alle patienter med symptomer på UVI, som ikke tidligere havde deltaget i undersøgelsen, og hvor urinanalyse blev udført. Det eneste udelukkelseskriterium var akut indlæggelse på hospitalet.

DATAINDSAMLING OG STYRING På patientniveau var undersøgelsen observationel og anonym. Praksiserne registrerede klinisk historie, diagnostik og behandling ved hjælp af en case-rapportformular, hvor data om alle patienter passer ind på ét ark papir. På dag ét (konsultationsdagen) blev sygdomshistorie, diagnostik, diagnose og behandling registreret. På dag to (dagen efter konsultationen) blev resultatet af point-of-care urindyrkningen, hvis sådan blev udført, og den efterfølgende diagnose og behandling registreret. Resultatet af referenceurinkulturen blev registreret, da resultatet blev rapporteret tilbage til praksis på dag 4-6. Interventionsgruppen kunne bruge algoritmen, som de fandt passende.

REFERENCEKULTUR Urin til den mikrobiologiske afdeling blev inkuberet i en standardiseret borsyrebeholder (Urine-Monovette®, Sarstedt) og opsamlet af en transporttjeneste fra de mikrobiologiske afdelinger. På de mikrobiologiske laboratorier (Herlev og Hvidovre) blev urinprøve analyseret på Inoqul A™ Bi-plade (CHROMagar og blodagar) med 10 μL på hver halvdel af agaren. Modtagelighedsmønsteret blev bestemt på Mueller Hinton-agarer med skiver indeholdende mecillinam, trimethoprim, nitrofurantoin og sulfamethizol. Signifikant vækst blev defineret som vækst på ≥103 cfu/ml for E. coli og S. saprophyticus, ≥104 cfu/ml for andre typiske uropatogener og ≥105 cfu/ml for mulige uropatogener i overensstemmelse med europæisk konsensus[21]. Plader med signifikant vækst af mere end to uropatogener blev mærket som blandede kulturer (ikke konklusive). Resultatet blev sendt til praksis inden for 4-5 arbejdsdage elektronisk, og praksis registrerede resultatet af dyrkningen og modtageligheden over for mecillinam, trimethoprim, nitrofurantoin og sulfamethizol på case-rapporten.

ETIK OG PATIENTSIKKERHED Undersøgelsen blev forelagt for Københavns etiske komité og krævede ikke etisk godkendelse, da undersøgelsen var rent observationsorienteret på patientniveau og ikke forstyrrede patientbehandlingen. Registrering af patientdata foregik anonymt og krævede ikke godkendelse fra datatilsynet.