Paced elektrokardiogram som kräver snabb emergent kranskärlsterapi (PERFEKT) studie (PERFECT)

BAKGRUND Diagnos och hantering av ACO (det anatomiska substratet för hjärtinfarkt med ST-förhöjning) är tidskänslig. Diagnosen kräver emergent reperfusionsterapi. En viktig prediktor för dödsfall från ACO inkluderar tid till reperfusion.1 Förseningar i reperfusionsterapi, inklusive primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) eller fibrinolys, är associerad med sämre 30-dagars och 1-års mortalitet. American Heart Associations (AHA) riktlinjer för behandling av ACO rekommenderar att den första medicinska kontakttiden till enheten är mindre än 120 minuter hos patienter som inte har några kontraindikationer mot behandlingen.2 Även om hjärtbiomarkörer är till hjälp för att ställa diagnosen i osäkra fall, utesluter den tidskänsliga karaktären av intervention för ACO att de används för att styra emergent reperfusionsterapi. Dessutom diagnostiserar biomarkörer inte ACO utan snarare vilken AMI som helst, inklusive de utan ocklusion som inte behöver emergent intervention.

Den "traditionella" EKG-diagnosen av ACO, som inkluderar ST-höjd cutoffs baserat på ålder och kön, utesluter patienter med ventrikulär paced rytm (VPR).3 Det lilla forskningsfältet på ämnet ACO i VPR har extrapolerat och analyserat data från patienter med vänster grenblock (LBBB). Det beror på att VPR med högerkammarstimulering och LBBB båda resulterar i depolarisering från höger till vänster genom myokardiet (inte genom ledande fibrer) och därmed resulterar i liknande EKG-fynd (t.ex. bred QRS, fördröjd depolariseringsstart och onormal repolarisering med "discordant" [i motsatt riktning av QRS] T-vågor och ST-segmentavvikelse). I närvaro av känd LBBB rekommenderar AHA-riktlinjer att använda Sgarbossa-kriterierna för att ställa diagnosen ACO.4 Sgarbossa et al. föreslås kräva minst 3 poäng från följande kriterier för diagnos av akut hjärtinfarkt i närvaro av LBBB: (1) överensstämmande ST-segmentförhöjning på 1 mm (0,1 mV) i minst 1 avledning (5 poäng), (2 ) överensstämmande ST-segmentförsänkning på minst 1 mm i ledningarna V1 till V3 (3 punkter), eller (3) överdrivet diskordant ST-segmenthöjd, definierad som större än eller lika med 5 mm ST-segmenthöjd när QRS-komplexet är negativ (2 poäng). Det har bara gjorts en handfull utvärderingar av Sgarbossas kriterier i VPR, med varierande metoder och patientpopulationer; sensitiviteterna i studierna varierade från 10-53% och specificiteter varierade från 84-99%.5,6 Ingen av studien använde angiografiska endpoints, utan använde endast biomarkördefinitioner av AMI; en studie använde en mycket felaktig definition av biomarkörer utan bedömning. Antalet ocklusioner är således helt okänt och förmodligen mycket litet.

För LBBB, Smith et al. härledde och validerade en "modifierad Sgarbossa-regel" där de ersatte Sgarbossas tredje kriterium (överdrivet diskordant ST-höjd som definierats av 5 mm) med ett proportionsbaserat kriterium (definierat av > 25 % av föregående S-våg) (se Tabell 1) ). Denna regel resulterade i mycket högre känslighet och noggrannhet för diagnos av ACO än den ursprungliga Sgarbossa.7,8

Tabell 1: MODIFIERADE SGARBOSSA-KRITERIER

1. ST-segmentshöjd >= 1 mm och överensstämmer med QRS i valfri ledning
2. ST-segmentfördjupning >= 1 mm och överensstämmer med QRS i någon av avledningarna V1-V3
3. Proportionellt överdriven diskordant ST-segmenthöjning i minst en avledning, enligt definitionen ST/S (</= -0,25) med minst 1 mm STE

De modifierade Sgarbossa-kriterierna har aldrig utvärderats hos patienter med VPR och mycket få ytterligare kriterier har någonsin utvärderats. Såvitt vi vet har inga kriterier utvärderats med hjälp av ett angiografiskt utfall, det enda utfallet som är relevant för att vägleda akut reperfusionsterapi. Det primära syftet med denna studie kommer att vara att undersöka den diagnostiska prestandan för utvalda EKG-kriterier för diagnos av ACO vid VPR. Genom processen att besvara denna fråga kommer en databas att bildas för att besvara flera ytterligare frågor om denna patientpopulation som är underrepresenterad i kliniska prövningar.

STUDIEDESIGN Den primära analysen kommer att utformas som en multicenter, retrospektiv fall-kontrollstudie. Dessutom kommer data att samlas in för att skapa en databas med avidentifierad patientinformation som gör det möjligt för forskare att undersöka många ytterligare frågor.

Studieplatser kommer att inkludera Hennepin County Medical Center (HCMC, den ledande webbplatsen) och akademiska och samhälleliga center (studieplatser) belägna internationellt. Eftersom AMI omdefinierades 2007 av en ökning och/eller minskning av troponin, med minst ett värde över referensvärdet på 99 %,9 kommer vår studie endast att inkludera ämnen som presenterades från 1 januari 2008 till 31 december 2015.