Estudio de electrocardiograma estimulado que requiere terapia coronaria emergente rápida (PERFECT) (PERFECT)

ANTECEDENTES El diagnóstico y tratamiento de ACO (el sustrato anatómico para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST) es sensible al tiempo. El diagnóstico requiere terapia de reperfusión emergente. Un predictor importante de muerte por ACO incluye el tiempo de reperfusión.1 Los retrasos en la terapia de reperfusión, incluida la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o la fibrinólisis, se asocian con una peor mortalidad a los 30 días y al año. Las pautas de la American Heart Association (AHA) para el tratamiento de ACO recomiendan que el tiempo del primer contacto médico con el dispositivo sea inferior a 120 minutos en pacientes que no tienen contraindicaciones para el tratamiento.2 Aunque los biomarcadores cardíacos son útiles para hacer el diagnóstico en casos inciertos, la naturaleza sensible al tiempo de la intervención para ACO impide su uso para dirigir la terapia de reperfusión emergente. Además, los biomarcadores no diagnostican ACO sino cualquier IAM, incluidos aquellos sin oclusión que no necesitan una intervención urgente.

El diagnóstico ECG "tradicional" de ACO, que incluye puntos de corte de elevación del ST basados ​​en la edad y el sexo, excluye a los pacientes con ritmo ventricular estimulado (VPR).3 El pequeño campo de investigación sobre el tema de ACO en VPR ha extrapolado y analizado datos de pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI). Esto se debe a que la VPR con estimulación del ventrículo derecho y el BRI dan como resultado una despolarización de derecha a izquierda a través del miocardio (no a través de las fibras conductoras) y, por lo tanto, resultados similares en el ECG (p. QRS ancho, inicio tardío de la despolarización y repolarización anormal con ondas T "discordantes" [en dirección opuesta al QRS] y desviación del segmento ST). En presencia de BRI conocido, las guías de la AHA recomiendan utilizar los criterios de Sgarbossa para hacer el diagnóstico de ACO.4 Sgarbossa et al. propuso exigir al menos 3 puntos de los siguientes criterios para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de BRI: (1) elevación concordante del segmento ST de 1 mm (0,1 mV) en al menos 1 derivación (5 puntos), (2 ) depresión del segmento ST concordante de al menos 1 mm en las derivaciones V1 a V3 (3 puntos), o (3) elevación del segmento ST excesivamente discordante, definida como mayor o igual a 5 mm de elevación del segmento ST cuando el complejo QRS es negativo (2 puntos). Ha habido solo un puñado de evaluaciones de los criterios de Sgarbossa en VPR, con metodologías y poblaciones de pacientes variables; las sensibilidades en los estudios oscilaron entre el 10 y el 53 % y las especificidades entre el 84 y el 99 %.5,6 Ninguno de los estudios usó puntos finales angiográficos, sino que solo usó definiciones de biomarcadores de IAM; un estudio utilizó una definición de biomarcador muy defectuosa sin adjudicación. Por lo tanto, el número de oclusiones es completamente desconocido y probablemente muy pequeño.

Para BRI, Smith et al. derivaron y validaron una "regla de Sgarbossa modificada" en la que reemplazaron el tercer criterio de Sgarbossa (elevación del ST excesivamente discordante definida por 5 mm) con un criterio basado en la proporción (definido por > 25 % de la onda S anterior) (ver Tabla 1 ). Esta regla resultó en una sensibilidad y precisión mucho más alta para el diagnóstico de ACO que el Sgarbossa original.7,8

Tabla 1: CRITERIOS SGARBOSSA MODIFICADOS

1. Elevación del segmento ST >= 1 mm y concordante con el QRS en cualquier derivación
2. Descenso del segmento ST >= 1 mm y concordante con QRS en cualquiera de las derivaciones V1-V3
3. Elevación discordante del segmento ST proporcionalmente excesiva en al menos una derivación, definida por ST/S (</= -0,25) con al menos 1 mm de STE

Los criterios de Sgarbossa modificados nunca se han evaluado en pacientes con VPR y se han evaluado muy pocos criterios adicionales. Hasta donde sabemos, no se han evaluado criterios utilizando un resultado angiográfico, el único resultado relevante para guiar la terapia de reperfusión de emergencia. El objetivo principal de este estudio será investigar el rendimiento diagnóstico de los criterios de ECG seleccionados para el diagnóstico de ACO en VPR. Mediante el proceso de responder a esta pregunta, se formará una base de datos para responder múltiples preguntas adicionales sobre esta población de pacientes que está subrepresentada en los ensayos clínicos.

DISEÑO DEL ESTUDIO El análisis principal se diseñará como un estudio multicéntrico retrospectivo de casos y controles. Además, se recopilarán datos para crear una base de datos de información de pacientes no identificados que permitirá a los investigadores investigar numerosas preguntas adicionales.

Los sitios de estudio incluirán el Centro Médico del Condado de Hennepin (HCMC, el sitio principal) y centros académicos y comunitarios (sitios de estudio) ubicados internacionalmente. Debido a que el IAM se redefinió en 2007 por un aumento y/o disminución de la troponina, con al menos un valor por encima del valor de referencia del 99 %9, nuestro estudio solo incluirá sujetos que se presentaron desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2015.