Badanie elektrokardiogramu ze stymulacją wymagającą szybkiej pilnej terapii wieńcowej (PERFECT). (PERFECT)

TŁO Diagnostyka i leczenie ACO (anatomicznego podłoża zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST) jest zależne od czasu. Rozpoznanie wymaga pilnej terapii reperfuzyjnej. Ważnym predyktorem zgonu z powodu ACO jest czas do reperfuzji.1 Opóźnienia w leczeniu reperfuzyjnym, w tym przez pierwotną przezskórną interwencję wieńcową (PCI) lub fibrynolizę, wiążą się z gorszą śmiertelnością 30-dniową i 1-roczną. Wytyczne American Heart Association (AHA) dotyczące leczenia ACO zalecają, aby pierwszy kontakt medyczny do czasu wszczepienia urządzenia był krótszy niż 120 minut u pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia.2 Chociaż biomarkery sercowe są pomocne w postawieniu rozpoznania w niepewnych przypadkach, charakter interwencji w przypadku ACO zależy od czasu, co wyklucza ich zastosowanie do bezpośredniej terapii reperfuzyjnej w trybie nagłym. Ponadto biomarkery nie diagnozują ACO, ale raczej każdy AMI, w tym te bez okluzji, które nie wymagają pilnej interwencji.

„Tradycyjna” diagnostyka EKG ACO, która obejmuje wartości odcięcia uniesienia odcinka ST w zależności od wieku i płci, wyklucza pacjentów z rytmem komorowym (VPR).3 W ramach niewielkiego obszaru badawczego dotyczącego ACO w VPR dokonano ekstrapolacji i analizy danych pochodzących od pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB). Dzieje się tak, ponieważ zarówno VPR ze stymulacją prawej komory, jak i LBBB powodują depolaryzację z prawej strony do lewej przez mięsień sercowy (nie przez włókna przewodzące), a tym samym skutkują podobnymi wynikami EKG (np. szerokie zespoły QRS, opóźniony początek depolaryzacji i nieprawidłowa repolaryzacja z „niezgodnymi” [w kierunku przeciwnym do zespołu QRS] załamkami T i odchyleniem odcinka ST). W przypadku znanego LBBB wytyczne AHA zalecają stosowanie kryteriów Sgarbossa w celu postawienia rozpoznania ACO.4 Sgarbossa i in. zaproponowali wymaganie co najmniej 3 punktów z następujących kryteriów rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego w obecności LBBB: (1) zgodne uniesienie odcinka ST o 1 mm (0,1 mV) w co najmniej 1 odprowadzeniu (5 punktów), (2 ) zgodne obniżenie odcinka ST o co najmniej 1 mm w odprowadzeniach V1 do V3 (3 punkty) lub (3) nadmiernie niezgodne uniesienie odcinka ST, definiowane jako większe lub równe 5 mm uniesienia odcinka ST, gdy zespół QRS jest ujemna (2 punkty). Było tylko kilka ocen kryteriów Sgarbossy w VPR, ze zmiennymi metodologiami i populacjami pacjentów; czułość w badaniach wynosiła od 10-53%, a specyficzność od 84-99%.5,6 W żadnym z badań nie wykorzystano angiograficznych punktów końcowych, a jedynie definicje biomarkerów AMI; w jednym badaniu zastosowano bardzo błędną definicję biomarkera bez rozstrzygnięcia. Zatem liczba okluzji jest całkowicie nieznana i prawdopodobnie bardzo mała.

Dla LBBB, Smith i in. wyprowadzili i zatwierdzili „zmodyfikowaną regułę Sgarbossy”, w której zastąpili trzecie kryterium Sgarbossy (nadmiernie niezgodne uniesienie odcinka ST zdefiniowane o 5 mm) kryterium opartym na proporcjach (określonym przez > 25% poprzedniego załamka S) (patrz Tabela 1) ). Zasada ta skutkowała znacznie wyższą czułością i dokładnością diagnozy ACO niż oryginalna Sgarbossa.7,8

Tabela 1: ZMODYFIKOWANE KRYTERIA SGARBOSSA

1. Uniesienie odcinka ST >= 1 mm i zgodne z zespołem QRS w dowolnym odprowadzeniu
2. obniżenie odcinka ST >= 1 mm i zgodne z zespołem QRS w którymkolwiek z odprowadzeń V1-V3
3. Proporcjonalnie nadmierne niezgodne uniesienie odcinka ST w co najmniej jednym odprowadzeniu, określone jako ST/S (</= -0,25) z co najmniej 1 mm STE

Zmodyfikowane kryteria Sgarbossa nigdy nie były oceniane u pacjentów z VPR i oceniano bardzo niewiele dodatkowych kryteriów. Według naszej wiedzy żadne kryteria nie zostały ocenione przy użyciu wyniku angiograficznego, jedynego wyniku istotnego dla prowadzenia terapii reperfuzyjnej w nagłych wypadkach. Głównym celem tego badania będzie zbadanie skuteczności diagnostycznej wybranych kryteriów EKG w rozpoznawaniu ACO w VPR. W ramach procesu udzielania odpowiedzi na to pytanie zostanie utworzona baza danych zawierająca odpowiedzi na wiele dodatkowych pytań dotyczących tej populacji pacjentów, która jest niedostatecznie reprezentowana w badaniach klinicznych.

PROJEKT BADANIA Podstawowa analiza zostanie zaprojektowana jako wieloośrodkowe, retrospektywne badanie kliniczno-kontrolne. Ponadto dane zostaną zebrane w celu stworzenia bazy danych informacji o pacjentach pozbawionych elementów umożliwiających identyfikację, co pozwoli naukowcom zbadać wiele dodatkowych pytań.

Ośrodki badawcze obejmą Centrum Medyczne Hrabstwa Hennepin (HCMC, ośrodek wiodący) oraz ośrodki akademickie i społeczne (ośrodki badawcze) zlokalizowane na całym świecie. Ponieważ AMI został ponownie zdefiniowany w 2007 roku przez wzrost i/lub spadek troponiny, z co najmniej jedną wartością powyżej 99% wartości referencyjnej,9 nasze badanie obejmie tylko osoby, które prezentowały się od 1 stycznia 2008 do 31 grudnia 2015.