Uttag av medicinering i återvunnen DCM (WrecEF)

Studiens betydelse:

Det finns en växande population av patienter med dilaterad kardiomyopati (DCM) som hade återhämtat den systoliska funktionen i vänster kammare (LV) under medicinsk behandling. Nyligen genomförda studier har visat ett gynnsamt kliniskt förlopp hos patienter med DCM1-4. I riktlinjerna för hjärtsvikt (HF) anges att avbrytande av medicinsk terapi hos denna patientgrupp kan övervägas utifrån expertutlåtande. Säkerheten vid utsättning av medicinsk behandling behöver ytterligare studier.

Hypotes:

Hos patienter med dilaterad kardiomyopati (DCM) som hade återhämtat den LV systoliska funktionen till en normal EF >50 %, är det möjligt att avbryta medicinsk behandling utan klinisk försämring eller återfall av LV systolisk dysfunktion.

Mål

1. Att studera tillbakadragandet av riktlinjer riktad medicinsk terapi, särskilt betablockerare och ACE/ARB, hos patienter med DCM efter återhämtning av LV EF.
2. Korrelera den ihållande återhämtningen i LVEF efter utsättning av medicinering med specifika genetiska markörer för återhämtning.

Metod:

Studera design:

Det är en multicenter, icke-blind, randomiserad kontrollstudie (pilot) som jämför utsättande av medicinsk terapi hos patienter med återvunnen LVEF (recEF) jämfört med patienter som fortsätter medicinsk terapi. Terapeutiska förändringar kommer att ske i en 2:1 randomisering vid Royal Victoria Hospital, Montreal General Hospital och Jewish General Hospital. Patienten skulle rekryteras från en hjärtfunktionsklinik eller ekokardiografilabbet.

Tillvägagångssätt:

Patientval:

Patienturval kommer att genomföras genom kartgranskning, ECHO-labb, såväl som de kliniska besöken. DPS-auktorisering kommer att begäras.

Informerat samtycke:

Vid tidpunkten för registreringen kommer studiens mål, procedurer samt risker och fördelar att förklaras för patienten. Ett samtyckesformulär kommer att ges till patienten. Dessutom ett plånbokskort och ett schema över medicinavbrott.

Randomisering:

Randomisering kommer att utföras i 2:1-sätt, icke-blindad, genom ett förseglat randomiseringssystem för kuvert.

Avbrytande av medicinsk behandling:

Utsättning av medicinsk behandling kommer att genomföras i två faser.

Fas 1:

Denna fas innebär att betablockeraren dras tillbaka. Patienten kommer att följas för tecken på försämring under en period av 6 månader efter utsättningen.

Fas 2:

Om det inte finns några tecken på försämring kommer ACE/ARB-hämmaren också att tas ut. Patienten kommer att följas upp inom 6 månader för tecken på försämring. Alla andra medicinska behandlingar förutom betablockerare och ACE-hämmare kommer att fortsätta tills framgångsrikt utsättande av betablockerare och ACE-hämmare uppnås.

Utsättande av betablockerare:

Den första nedtrappningen kommer att ske under en period på två veckor. Betablockeraren kommer att avbrytas i slutet av den andra veckan.

Till exempel: Metoprolol 100 mg bud till Metoprolol 75 mg bud i 5 dagar. Följt av Metoprolol 50 mg två gånger dagligen i 4 dagar, sedan Metoprolol 25 mg i 3 dagar och sedan helt avbruten.

ACE/ARB-avbrott:

Utsättningen av ACE/ARB kommer att likna betablockerarna. Doserna kommer att minskas under en tvåveckorsperiod.

Ett kompletterande diagram över dosreduktion tillhandahålls. Doserna som ingår är standarddoserna för läkemedel.

Digoxin, diuretikum, spironolakton kommer att avbrytas om både betablockeraren och ACE-ARB-utsättningen har tolererats väl eller om en klinisk indikation motiverar att behandlingen avbryts. Upptitrering av terapier kommer inte att tillåtas.

Ytterligare behandling för SBP > 130 eller DBP >80 mmHg med behandling utan ACE eller betablockerare kommer att övervägas.

Genotypning: Genetisk analys för DCM-orsakande gen kommer att skickas till studiepatienterna. Genotypningen är selektiv, patienten kommer att ha möjlighet att välja bort den genetiska analysen om de inte föredrar att göra en genotypning. Alla prover kommer att lagras i en biobank i högst 25 år. Två jämförelser kommer att göras på genotypningen:

1. Den genetiska typningen för patienter med förbättrad EF kommer att jämföras med kontrollgruppen från den pågående DCM-kohorten vid McGill University Health Center.
2. En andra jämförelse mellan patienterna inom abstinenskohorten. En jämförelse kommer att göras mellan patienter med rebound HF och patienten som inte hade HF vid utsättning av medicinsk behandling.