Intrekking van medicatie in herstelde DCM (WrecEF)

Belang van de studie:

Er is een groeiende populatie van patiënten met gedilateerde cardiomyopathie (DCM) die de systolische functie van de linker ventrikel (LV) hadden hersteld tijdens medische therapie. Recente studies hebben een gunstig klinisch beloop aangetoond bij patiënten met DCM1-4. In de richtlijn hartfalen (HF) staat dat stopzetting van de medicamenteuze behandeling bij deze patiëntengroep overwogen kan worden op basis van de mening van deskundigen. De veiligheid van stopzetting van medische therapie moet verder worden onderzocht.

Hypothese:

Bij patiënten met gedilateerde cardiomyopathie (DCM) bij wie de LV systolische functie hersteld was tot een normale EF >50%, kan de medische behandeling worden gestaakt zonder klinische verslechtering of herhaling van LV systolische disfunctie.

Objectief

1. Om de stopzetting van richtlijngerichte medische therapie, met name bètablokkers en ACE/ARB, te bestuderen bij patiënten met DCM na herstel van LV EF.
2. Correleer het aanhoudende herstel in LVEF na stopzetting van de medicatie met specifieke genetische markers van herstel.

Methode:

Studie ontwerp:

Het is een multicenter, niet-geblindeerde, gerandomiseerde controlestudie (pilot) waarin het staken van medische therapie bij patiënten met herstelde LVEF (recEF) wordt vergeleken met patiënten die medische therapie voortzetten. Therapeutische veranderingen zullen plaatsvinden in een 2:1 randomisatie in het Royal Victoria Hospital, het Montreal General Hospital en het Jewish General Hospital. Patiënt zou worden gerekruteerd uit een hartfunctiekliniek of het echocardiografielaboratorium.

Procedures:

Patiënt selectie:

De selectie van patiënten zal worden uitgevoerd door middel van kaartonderzoek, het ECHO-laboratorium en de klinische bezoeken. De DPS-autorisatie zal worden aangevraagd.

Geïnformeerde toestemming:

Op het moment van inschrijving zullen het doel van het onderzoek, de procedures en de risico's en voordelen aan de patiënt worden uitgelegd. Een toestemmingsformulier wordt aan de patiënt verstrekt. Daarnaast een portemonneekaart en een schema voor het staken van medicatie.

Randomisatie:

Randomisatie zal worden uitgevoerd op een 2:1-manier, niet-geblindeerd, door middel van een verzegeld envelop-randomisatiesysteem.

Terugtrekking van medische therapie:

Het staken van de medische therapie zal in 2 fasen worden uitgevoerd.

Fase 1:

Deze fase omvat het terugtrekken van de bètablokker. De patiënt zal worden gevolgd op tekenen van verslechtering gedurende een periode van 6 maanden na de stopzetting.

Fase 2:

Als er geen tekenen van verslechtering zijn, wordt ook de ACE/ARB-remmer stopgezet. De patiënt wordt na 6 maanden gecontroleerd op tekenen van achteruitgang. Alle andere medische therapieën behalve bètablokkers en ACE-remmers zullen worden voortgezet totdat succesvolle stopzetting van bètablokkers en ACE-remmers is bereikt.

Stopzetting van bètablokkers:

De eerste afbouw vindt plaats over een periode van 2 weken. Aan het einde van de 2e week wordt de bètablokker stopgezet.

Bijvoorbeeld: Metoprolol 100 mg tweemaal daags naar Metoprolol 75 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen. Gevolgd door Metoprolol 50 mg tweemaal daags gedurende 4 dagen, daarna Metoprolol 25 mg gedurende 3 dagen en daarna volledig stopgezet.

Stopzetting van ACE/ARB:

Het staken van ACE/ARB zal vergelijkbaar zijn met de bètablokkers. De doses worden over een periode van twee weken afgebouwd.

Er wordt een aanvullende tabel met dosisverlaging verstrekt. De meegeleverde doses zijn de standaard medicatiedoses.

Digoxine, diureticum en spironolacton worden stopgezet als zowel de bètablokker als de stopzetting van ACE-ARB goed wordt verdragen of als een klinische indicatie stopzetting rechtvaardigt. Optitratie van therapieën is niet toegestaan.

Aanvullende therapie voor SBP > 130 of DBP > 80 mmHg met niet-ACE- of bètablokkertherapie wordt overwogen.

Genotypering: Genetische analyse voor het DCM-veroorzakende gen zal worden verzonden voor de studiepatiënten. De genotypering is selectief, de patiënt heeft de mogelijkheid om af te zien van de genetische analyse als hij er niet de voorkeur aan geeft dat er een genotypering wordt uitgevoerd. Alle monsters worden maximaal 25 jaar bewaard in een biobank. Er zullen twee vergelijkingen worden uitgevoerd op de genotypering:

1. De genetische typering voor patiënten met verbeterde EF zal worden vergeleken met de controlegroep van het lopende DCM-cohort in het McGill University Health Center.
2. Een tweede vergelijking tussen de patiënten binnen het ontwenningscohort. Er zal een vergelijking worden gemaakt tussen patiënten met rebound HF en de patiënt zonder HF met stopzetting van de medische therapie.