Absetzen von Medikamenten bei wiederhergestelltem DCM (WrecEF)

Bedeutung der Studie:

Es gibt eine wachsende Population von Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM), die die systolische Funktion des linken Ventrikels (LV) unter medizinischer Therapie wiedererlangt hatten. Neuere Studien haben einen günstigen klinischen Verlauf bei Patienten mit DCM1-4 gezeigt. Die Herzinsuffizienz (HI)-Leitlinie besagt, dass ein Abbruch der medikamentösen Therapie bei dieser Patientengruppe nach Expertenmeinung erwogen werden kann. Die Sicherheit des Absetzens einer medikamentösen Therapie bedarf weiterer Studien.

Hypothese:

Bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM), bei denen sich die systolische LV-Funktion auf eine normale EF >50 % erholt hat, ist ein Absetzen der medikamentösen Therapie ohne klinische Verschlechterung oder Wiederauftreten der systolischen LV-Dysfunktion möglich.

Zielsetzung

1. Es sollte das Absetzen von leitliniengerechter medikamentöser Therapie, insbesondere Betablockern und ACE/ARB, bei Patienten mit DCM nach Genesung von LV EF untersucht werden.
2. Korrelieren Sie die anhaltende Erholung der LVEF nach Absetzen der Medikation mit spezifischen genetischen Erholungsmarkern.

Methode:

Studiendesign:

Es handelt sich um eine multizentrische, nicht verblindete, randomisierte Kontrollstudie (Pilot), die das Absetzen der medikamentösen Therapie bei Patienten mit wiederhergestellter LVEF (recEF) im Vergleich zu Patienten vergleicht, die die medikamentöse Therapie fortsetzen. Therapeutische Änderungen werden in einer 2:1-Randomisierung am Royal Victoria Hospital, am Montreal General Hospital und am Jewish General Hospital vorgenommen. Der Patient würde aus einer Herzfunktionsklinik oder dem Echokardiographielabor rekrutiert.

Verfahren:

Patientenauswahl:

Die Patientenauswahl erfolgt durch Akteneinsicht, ECHO-Labor sowie klinische Besuche. Die DPS-Autorisierung wird angefordert.

Einverständniserklärung:

Zum Zeitpunkt der Einschreibung werden dem Patienten das Ziel der Studie, die Verfahren sowie die Risiken und Vorteile erläutert. Dem Patienten wird eine Einwilligungserklärung ausgehändigt. Außerdem eine Brieftaschenkarte und eine Absetztabelle für Medikamente.

Randomisierung:

Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 2:1, nicht verblindet, durch ein Randomisierungssystem mit versiegeltem Umschlag.

Entzug der medikamentösen Therapie:

Der medikamentöse Therapieentzug wird in 2 Phasen durchgeführt.

Phase 1:

In dieser Phase wird der Betablocker abgesetzt. Der Patient wird für einen Zeitraum von 6 Monaten nach dem Absetzen auf Anzeichen einer Verschlechterung überwacht.

Phase 2:

Wenn es keine Anzeichen einer Verschlechterung gibt, wird auch der ACE/ARB-Hemmer abgesetzt. Der Patient wird nach 6 Monaten auf Anzeichen einer Verschlechterung nachuntersucht. Alle anderen medizinischen Therapien außer Betablockern und ACE-Hemmern werden fortgesetzt, bis ein erfolgreiches Absetzen von Betablockern und ACE-Hemmern erreicht ist.

Betablocker Absetzen:

Das anfängliche Ausschleichen erfolgt über einen Zeitraum von 2 Wochen. Der Betablocker wird bis Ende der 2. Woche abgesetzt.

Zum Beispiel: Metoprolol 100 mg zweimal täglich bis Metoprolol 75 mg zweimal täglich für 5 Tage. Gefolgt von Metoprolol 50 mg zweimal täglich für 4 Tage, dann Metoprolol 25 mg für 3 Tage und dann vollständig abgesetzt.

ACE/ARB-Abbruch:

Das Absetzen von ACE/ARB erfolgt ähnlich wie bei den Betablockern. Die Dosen werden über einen Zeitraum von zwei Wochen ausgeschlichen.

Eine ergänzende Tabelle zur Dosisreduktion wird bereitgestellt. Die enthaltenen Dosen sind die Standard-Medikamentendosen.

Digoxin, Diuretikum, Spironolacton werden abgesetzt, wenn sowohl der Betablocker als auch das ACE-ARB-Absetzen gut vertragen wurden oder wenn eine klinische Indikation das Absetzen rechtfertigt. Eine Auftitration von Therapien ist nicht zulässig.

Eine zusätzliche Therapie bei SBD > 130 oder DBP > 80 mmHg mit Nicht-ACE- oder Betablocker-Therapie wird in Erwägung gezogen.

Genotypisierung: Den Studienpatienten wird eine genetische Analyse des DCM-verursachenden Gens zugesandt. Die Genotypisierung ist selektiv, der Patient hat die Möglichkeit, die genetische Analyse abzulehnen, wenn er keine Genotypisierung vorzieht. Alle Proben werden in einer Biobank für maximal 25 Jahre aufbewahrt. Zur Genotypisierung werden zwei Vergleiche durchgeführt:

1. Die genetische Typisierung für Patienten mit verbesserter EF wird mit der Kontrollgruppe aus der laufenden DCM-Kohorte am McGill University Health Center verglichen.
2. Ein zweiter Vergleich zwischen den Patienten innerhalb der Entzugskohorte. Es wird ein Vergleich zwischen Patienten mit Rebound-HF und dem Patienten ohne HF mit Absetzen der medizinischen Therapie durchgeführt.