CT eller MRT i Work up for i.v. Trombolys: en studie med ett centrum

Bakgrund: Stroke är fortfarande den tredje vanligaste dödsorsaken och den första vanligaste orsaken till handikapp i vuxen ålder i höginkomstländer även nu när kausal revaskulariseringsterapi (intervenös (i.v) trombolys och endovaskulär terapi (EVT) har blivit allmänt tillgänglig. I.v. trombolys har implementerats som rutinbehandling inom 4,5 timmar efter symtomdebut baserat på bevis från randomiserade kontrollerade studier. Behandlingsnyttan är starkt beroende av tiden från symtomdebut till behandling och är därför starkt relaterad till organisatoriska frågor, inklusive val av avbildningsmodalitet. I.v trombolysregistrering baserades på försök med användning av icke-kontrast datoriserad tomografi (CT). Generellt sett anses magnetisk resonanstomografi (MRT) dock innebära en högre vårdstandard. MRT anses ge mer detaljerad information och förbättra patientsäkerheten. Problemet om CT eller MRI är "bäst" i i.v. Trombolysarbete har diskuterats av strokeforskare i mer än ett decennium, både nationellt och internationellt. MRT är överlägset när det gäller att upptäcka akut ischemi och CT är snabbare; men effekten av valet av avbildningsmodalitet på den totala effektiviteten och säkerheten återstår att fastställa trots att mer än 74 000 i.v. trombolysbehandlingar i Europa enligt SITS-MOST-registret. Tillgång till primär bearbetning genom MRT ses ofta som ett tecken på hög behandlingskvalitet; ändå är det få centra i världen som egentligen huvudsakligen är MRT-baserade. CT är mycket snabbare och har inga kontraindikationer. Detta kan vara avgörande eftersom effekten av trombolys minskar med tiden till behandling - antalet som behövs för att behandla ökar med 1 för var 20:e minut, vilket gör frågan om MRT bara är av akademiskt intresse till en relevant fråga.

Syftet med denna studie är att avgöra om valet av primär avbildningsmodalitet (CT vs MRI) påverkar effektiviteten och säkerheten av i.v. trombolys i öppen kvasi-randomiserad design, där bildallokering fördelades baserat på intagningsdatum. Följande poster kommer att jämföras:

1. Radiologisk uteslutning av andra orsaker till symtom än akut cerebral ischemi
2. Kontraindikationer för skanningsmetod när det gäller kontrast och magnetism
3. Fördröjning från inläggning till trombolytisk behandling på minuter
4. Radiologisk avbildning av diagnostisk kvalitet
5. Identifiering av slagmekanism enligt TOAST-klassificering
6. Visual Analog Skala över patientupplevelsen av den radiologiska undersökningen vid intagningen
7. Visual Analog Skala av den behandlande läkarens erfarenhet av beslutsstöd inför ordination av trombolytisk behandling
8. Avvikelse från radiologisk standarddriftsplan
9. Tidsåtgång för radiologer och radiografer i minuter

Metod: Patienter som tas in med akut stroke under kontorstid och eventuellt även dagtid på helger på Bispebjerg University Hospital kommer att inkluderas i studien under en 24 månader lång studieperiod. Baserat på aktiviteten 2011 förväntar sig utredarna en studiepopulation på 600 patienter. Dörr till nål-tid är den parameter/endpoint som är starkast förknippad med prognos och därför den mest relevanta ur patientens synvinkel. Denna uppskattning ligger väl inom den planerade urvalsstorleken. Provstorleken utökas dock för att möjliggöra analys av mindre väldefinierade endpoints inklusive patienterfarenhet.

• Studieprocedurer: Patienterna utvärderas enligt vanliga neurologiska standardutfall (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)) som utförs vid inläggningen och på dag 1. Riskfaktorer och samsjukligheter registreras och strokemekanismen utvärderas. Patienterna eller vårdarna kontaktas per telefon efter cirka 3 månader. Återfall av stroke, transient ischemisk attack (TIA), myokardinfarkt (MI) och hjärtrevaskulariseringsprocedurer registreras. Om patienten är sjuk kommer dödsfall och dödsorsak att extraheras från patientjournaler. Det funktionella resultatet bedöms av den modifierade Rankin-skalan (mRS) (inklusive dödsfall).
• Patientupplevelse av skanning: Patienten tillfrågas dag 1 om sin upplevelse av skanningsproceduren med hjälp av visuella analoga skalor.
• Läkarnas säkerhet om att ha fattat rätt beslut gällande trombolys: Läkaren noterar med hjälp av en visuell analog skala (0-10) styrkan i det kliniska beslutet att ge eller inte ge vävnadsplasminogenaktivator (tPA) direkt efter bolus, eller efter att patienten informerats som inte är indikerat.
• Resursanvändning: Tid från ankomst till behandlingsstart registreras. Potentiell avvikelse av resursförbrukning vid avvikelse från SOP kommer att redovisas.
• Dataanalys: Imaging utvärderas under den akuta fasen. Vidare kommer den diagnostiska avbildningen att utvärderas systematiskt och retrospektivt av två seniora neuroradiologiska konsulter som är blinda för klinisk information förutom sidan av symtomen. X2-test, t-test/Mann-Whitney-test kommer att användas beroende på fördelningen av materialet, samt uni- och multivariat logistisk regressionsanalys. Det kommer att testas om ålder, kön och svårighetsgrad påverkar resultatet. Data relaterade till riskfaktorer och komorbiditet kommer att användas för att karakterisera patientpopulationen. Funktion efter 3 månader uttryckt som mRS kommer att bedömas, men studien var inte utformad för att kunna upptäcka en eventuell skillnad i funktionsnivå efter 3 månader.

Etiska överväganden: Alla patienter upparbetas enligt bästa kliniska praxis och i enlighet med danska, europeiska och amerikanska riktlinjer. Som studieprocedurer läggs en intervju om patientens erfarenhet av det radiologiska ingreppet och en uppföljande MRT, vilket inte görs vid kontraindikationer mot MRT eller på patientens begäran. Ytterligare data om riskfaktorer, strokehändelsen och uppföljning registreras. Det finns ingen känd risk relaterad till MRT hos personer utan magnetisk metall i kroppen (t.ex. en pacemaker); detta utesluts av samma procedurer som i klinisk praxis. Det trånga utrymmet och bruset från MRI-skannern kan orsaka oro hos vissa; detta kommer att förhindras och hanteras av erfarna radiografer som i klinisk praxis. Sammantaget finns det inga förväntade risker för deltagande i studien och en viss chans till behandlingsnytta genom ytterligare uppföljande MRT. Studien kan ha stor inverkan på framtida behandling av patienter med akut stroke eftersom den kan ge klarhet i vilken av metoderna som bör vara den framtida primära strategin. Patienterfarenhet såväl som läkares erfarenhet ingår i analyserna.

Ekonomi: Studien finansieras helt av ett anslag från Tryg Fonden. Sökande och forskningsansvarig har inga andra relationer till stiftelsen.

Studiens betydelse och relevans: Om valet av avbildningsmetod signifikant påverkar prediktorer för gott utfall efter trombolytisk terapi skulle initial användning av den överlägsna metoden leda till en fördel, som för den enskilda patienten kommer att motsvara mindre funktionsnedsättning efter en stroke. Studieresultat kan implementeras direkt i klinisk praxis; trodde att det kommer att bli föremål för ett eventuellt behov av reviderad tilldelning av resurser även om det totala antalet skanningar inte kommer att påverkas. Utifrån studiens registrering av resursförbrukning kan de hälsoekonomiska effekterna av studien uppskattas. Eftersom stroke är en mycket vanlig och allvarlig sjukdom, kan relativt små förbättringar av prognosen ha märkbar effekt på grupp- eller samhällsnivå. Vidare kan denna studie avsluta en långvarig och ibland känslomässig vetenskaplig diskussion, som ett exempel på att prövningar förblir den enda giltiga metoden för att besvara vetenskapliga frågor. Denna uppsättning med ett forskningsprotokoll som kompletterar ett kvalitetsprojekt gör det möjligt för oss att utvärdera denna fråga.