CT nebo MRI v Work up for i.v. Trombolýza: studie jednoho centra

Východiska: Cévní mozková příhoda zůstává třetí hlavní příčinou úmrtí a první hlavní příčinou handicapu v dospělosti v zemích s vysokými příjmy i nyní, kdy se kauzální revaskularizační terapie (intervenózní (i.v) trombolýza a endovaskulární terapie (EVT) stala obecně dostupnou). I.v. trombolýza byla zavedena jako rutinní léčba do 4,5 hodiny od nástupu příznaků na základě důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií. Přínos léčby je vysoce závislý na době od nástupu příznaků do léčby, a proto silně souvisí s organizačními otázkami včetně výběru zobrazovací modality. Registrace i.v trombolýzy byla založena na studiích využívajících nekontrastní počítačovou tomografii (CT). Obecně se však má za to, že zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) znamená vyšší standard péče. Má se za to, že MRI poskytuje podrobnější informace a zlepšuje bezpečnost pacientů. Otázka, zda je CT nebo MRI „nejlepší“ v i.v. O zpracování trombolýzy diskutují vědci zabývající se mrtvicí již více než deset let, a to jak na národní, tak na mezinárodní úrovni. MRI je lepší v detekci akutní ischemie a CT je rychlejší; ale vliv volby zobrazovací modality na celkovou účinnost a bezpečnost je třeba určit i přes dokončení více než 74 000 i.v. trombolýzy v Evropě podle registru SITS-MOST. Přístup k primárnímu vyšetření pomocí MRI je často považován za znak vysoké kvality léčby; nicméně jen málo center na celém světě je skutečně primárně založeno na MRI. CT je mnohem rychlejší a nemá žádné kontraindikace. To může být zásadní, protože účinnost trombolýzy s časem do léčby klesá – počet potřebný k léčbě se zvyšuje o 1 každých 20 minut, takže otázka, zda je MRI pouze akademického zájmu, je relevantní otázkou.

Cílem této studie je zjistit, zda volba primární zobrazovací modality (CT vs. MRI) ovlivňuje účinnost a bezpečnost i.v. trombolýza v otevřeném kvazi-randomizovaném provedení, kde byla alokace zobrazení přidělena na základě data přijetí. Budou porovnány následující položky:

1. Radiologické vyloučení jiných příčin symptomů, než je akutní mozková ischemie
2. Kontraindikace snímací metody z hlediska kontrastu a magnetismu
3. Zpoždění od přijetí k trombolytické léčbě v řádu minut
4. Radiologické zobrazování diagnostické kvality
5. Identifikace mechanismu mrtvice podle klasifikace TOAST
6. Vizuální analogová škála zkušeností pacienta s přijímacím radiologickým vyšetřením
7. Vizuální analogová škála zkušeností ošetřujícího lékaře s podporou rozhodování před předepsáním trombolytické léčby
8. Odchylka od radiologického standardního operačního plánu
9. Spotřeba času pro radiology a radiology v minutách

Metoda: Pacienti přijatí s akutní cévní mozkovou příhodou v ordinačních hodinách a případně i přes den o víkendech ve Fakultní nemocnici Bispebjerg budou zařazeni do studie po dobu 24 měsíců. Na základě aktivity v roce 2011 vyšetřovatelé očekávají studijní populaci 600 pacientů. Door to needle time je parametr/koncový bod nejsilněji spojený s prognózou, a proto je z pohledu pacienta nejrelevantnější. Tento odhad je v rámci plánované velikosti vzorku. Velikost vzorku je však rozšířena, aby bylo možné analyzovat méně dobře definované koncové body, včetně zkušeností pacientů.

• Postup studie: Pacienti jsou hodnoceni podle obvyklého standardního neurologického výsledku (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)) provedeného při přijetí a 1. den. Zaznamenávají se rizikové faktory a komorbidity a hodnotí se mechanismus cévní mozkové příhody. Pacienti nebo pečovatelé jsou telefonicky kontaktováni přibližně po 3 měsících. Registrována je recidiva cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemické ataky (TIA), infarkt myokardu (MI) a revaskularizační výkony srdce. Pokud je pacient nemocný, čas úmrtí a příčina smrti budou extrahovány ze záznamů pacientů. Funkční výsledek je hodnocen modifikovanou Rankinovou škálou (mRS) (včetně smrti).
• Zkušenosti pacienta se skenováním: Pacient je dotázán 1. den na své zkušenosti s postupem skenování pomocí vizuálních analogových vah.
• Jistota lékařů, že ohledně trombolýzy učinili správné rozhodnutí: Lékař zaznamená pomocí vizuální analogové stupnice (0-10) sílu klinického rozhodnutí podat či nepodat tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) bezprostředně po bolusu, popř. poté, co je pacient informován, že není indikován.
• Využití zdroje: Zaznamená se doba od příjezdu do zahájení léčby. Případná odchylka ve spotřebě zdrojů při odchylce od SOP bude zohledněna.
• Analýza dat: Zobrazení se vyhodnocuje během akutní fáze. Dále bude diagnostické zobrazování systematicky a retrospektivně vyhodnocováno dvěma seniorními neuroradiologickými konzultanty, kteří jsou zaslepeni ke klinickým informacím kromě strany symptomů. Bude použit X2-test, t-test/Mann-Whitney-test v závislosti na distribuci materiálu, stejně jako uni a multivariační logistická regresní analýza. Bude testováno, zda věk, pohlaví a závažnost ovlivňují výsledky. Údaje týkající se rizikových faktorů a komorbidity budou použity k charakterizaci populace pacientů. Bude hodnocena funkce po 3 měsících vyjádřená jako mRS, ale studie nebyla navržena tak, aby byla schopna detekovat případný rozdíl v úrovni fungování po 3 měsících.

Etická hlediska: Všichni pacienti jsou zpracováni podle nejlepší klinické praxe a v souladu s dánskými, evropskými a americkými směrnicemi. Jako studijní postupy jsou přidány rozhovory o zkušenostech pacienta s radiologickým výkonem a následná MRI, která se nedělá v případě kontraindikací MRI nebo na žádost pacienta. Zaznamenávají se další údaje o rizikových faktorech, cévní mozkové příhodě a sledování. Není známo žádné riziko související s MRI u osob bez magnetického kovu v těle (např. kardiostimulátor); toto je vyloučeno stejnými postupy jako v klinické praxi. Omezený prostor a hluk MRI skeneru mohou u některých vyvolávat úzkost; tomu zabrání a budou s ním zacházet zkušení rentgenografové jako v klinické praxi. Celkově se nepředpokládají žádná očekávaná rizika pro účast ve studii a určitá šance na léčebný přínos při dodatečném následném MRI. Studie může mít značný dopad na budoucí léčbu pacientů s akutní CMP, protože může objasnit, která z metod by měla být budoucí primární strategií. Do analýz jsou zahrnuty zkušenosti pacientů i lékařů.

Ekonomika: Studium je plně financováno grantem Tryg Fonden. Žadatel a odpovědný za výzkum nemají k nadaci žádné další vztahy.

Význam a relevance studie: Pokud volba zobrazovací metody významně ovlivní prediktory dobrého výsledku po trombolytické terapii, vedlo by počáteční použití nadřazené metody k benefitu, který pro jednotlivého pacienta bude odpovídat menší invaliditě po cévní mozkové příhodě. Výsledky studie lze implementovat přímo do klinické praxe; domníval se, že bude případně předmětem potřeby revidovaného přidělení zdrojů, i když celkový počet skenů nebude ovlivněn. Na základě registrace spotřeby zdrojů ve studii lze odhadnout zdravotní a ekonomické účinky studie. Vzhledem k tomu, že mrtvice je velmi častá a závažná porucha, relativně malá zlepšení prognózy mohou mít znatelný vliv na úrovni skupiny nebo komunity. Dále tato studie může uzavřít dlouhodobou a někdy emocionální vědeckou diskusi a uvést jako příklad, že pokusy zůstávají jedinou platnou metodou odpovědí na vědecké otázky. Toto nastavení s výzkumným protokolem doplňujícím kvalitní projekt nám umožňuje vyhodnotit tuto problematiku.