En innovativ behandling för cervikal precancer (UH3) (UH3)

Kryoterapi är den nuvarande guldstandarden för behandling av precancerösa cervikala lesioner i låga resurser. Men under de senaste åren har ett antal frågor – särskilt användningen av komprimerad gas, som kräver lagring och påfyllning av stora och potentiellt farliga tankar – dykt upp som tydliga begränsningar. Två teknologier - den LMICs-anpassade CryoPen®, tillverkad och såld av CryoPen®, Inc. (TX, USA), och termoablatorn som kommersialiseras av WISAP Medical Technology (Tyskland) är behandlingsalternativ för precancerösa livmoderhalsskador som drivs på elektricitet och undviker svårigheter i samband med komprimerad gas. Den LMIC-anpassade CryoPen® (hädanefter CryoPen®) skiljer sig från tidigare kryoterapimetoder genom att den inte kräver en extern gaskälla (en tank), eftersom gasen för kylning är inbyggd i systemet. Termoablation (även kallad termokoagulering) har använts sedan 1970-talet för behandling av livmoderhalsskador. Detta är behandling med en sond uppvärmd till temperaturer på 100 till 120ºC. Det är också en effektiv, billig metod som inte kräver vårdgivare på hög nivå.

Syftet med denna studie är att genomföra en randomiserad icke-inferioritetsstudie för att jämföra CryoPen® och WiSAP termoablatorn med CO2-baserad kryoterapi för behandling av CIN2 eller svårare diagnoser ("CIN2+") men exklusive mikroinvasiv eller invasiv livmoderhalscancer. Det primära målet är att jämföra CIN2+ botningshastigheter efter behandling med den LMIC-anpassade CryoPen®, WISAP termoablator och CO2-baserad kryoterapi.

Kvinnor kommer att rekryteras från Salvadorian Social Security Hospital (ISSS) i San Salvador, El Salvador, La Liga Contra el Cancer i Lima, Peru och Hospital Universitario San Ignacio i Bogota, Colombia. Alla är remisssidor för kvinnor med onormal cytologi.

Utredarna kommer att närma sig cirka 1 602 kvinnor med CIN2+ under en 2,5 års inskrivningsfas (30 månader). Om man antar en deltagandegrad på cirka 80 % kommer cirka 1 281 kvinnor att skrivas in – 1 152 (90 %) kommer att vara berättigade till kryoterapi (dvs. inga kontraindikationer) och 129 kommer att vara olämpliga och genomgå alternativa behandlingar. Utredarna uppskattar att cirka 20 % kommer att gå förlorade vid uppföljning vid det tolv månader långa besöket, så att fullständiga data kommer att finnas tillgängliga om totalt 922 kvinnor (57,55 % av 1 602) som behandlats med antingen CO2-baserad kryoterapi, LMIC- anpassad CryoPen®, eller termoablation.

Kvalificerade kvinnor med biopsibekräftad CIN2+ kommer att genomgå HPV-genotypning med nästa generations sekvensering. Provet tas före behandling för att fastställa en baslinje för vilka HPV-typer som finns. Om en annan HPV-typ finns i provet efter behandling, kommer detta att klassificeras som en ny snarare än bestående infektion. Testning kommer att genomföras vid National Cancer Institute i Rockville, MD. Kvinnor kommer att slumpmässigt tilldelas en av tre studiegrupper:

A. CO2-baserad kryoterapi (dubbelfrysning), B. CryoPen® (enkelfrysning) eller C. Termoablation i 40 sekunder vid 100ºC.

Vid ett förbehandlingsbesök kommer samtyckta kvinnor att få ett graviditetstest som en del av behörighetskriterierna för att delta i studien. Pre-vaginala kulturer kommer att samlas in för att analyseras för bakteriell vaginos, jäst, gonorré och klamydia. Samma kulturer kommer att samlas in vid ett 6-veckors uppföljningsbesök. Samtyckta kvinnor kommer att registreras och genomgå en bäckenundersökning och visuell inspektion av livmoderhalsen efter placering av utspädd ättiksyra på livmoderhalsen. Bilder av livmoderhalsen kommer att tas med en mobil ODT-enhet kommer att tas före och efter behandlingen. Kvinnor som inte är berättigade till kryoterapi kommer att genomgå LEEP omedelbart. Vid misstänkt cancer kommer kvinnor att remitteras på lämpligt sätt.

Sex veckor efter behandling, kvinnor som återvänder för ett besök för utvärdering av behandlingsbiverkningar; dessa kvinnor kommer att fylla i ett frågeformulär för att bedöma förekomsten av smärta eller kramper, blödning, stenos, vattniga flytningar, illaluktande flytningar och utvärderas för tecken på cervicit. Dessutom kommer vaginalkulturer att samlas in och analyseras för bakteriell vaginos, jäst, gonorré och klamydia.

Ett år efter behandlingen kommer kvinnor att återvända för ett uppföljningsbesök för att fastställa kvarvarande sjukdom, vilket är det primära effektmåttet. Återstående sjukdom kommer att bestämmas genom kolposkopi och fyrkvadrantbiopsier. Dessutom kommer VIA, cytologi och högrisk HPV DNA-testning med careHPV att utföras. Genotypning och nästa generations sekvensering kommer att upprepas för att skilja mellan ihållande och nya infektioner. Målet är att utvärdera känsligheten för VIA, cytologi och HPV-testning efter behandling. Kvinnor som diagnostiserats med återkommande/obehandlad CIN2+ på biopsi kommer att uppmanas att återvända för att genomgå LEEP. Kvinnor med misstänkt cancer på biopsi kommer att remitteras till det lokala cancersjukhuset för standardvård.