Jämföra två olika embryoöverföringskatetrar (CATH)

Introduktion

Embryoöverföring (ET) är det sista och kritiska steget i den långa vägen för behandling av in vitro fertilisering (IVF). Implantation är en komplex process som ännu inte är helt förstått. Bortsett från kvaliteten på de ersatta embryona och endometriets mottaglighet, kan själva embryoöverföringsproceduren påverka implantationsprocessen.

Förfarandet har förändrats mycket lite sedan de första beskrivningarna. Många data tyder på att svåra överföringar bör undvikas, eftersom de sannolikt minskar risken för implantation och efterföljande graviditetsfrekvens.

Det har föreslagits på basis av små studier att traumatisk embryoöverföring kan inducera livmodersammandragningar som kan förskjuta embryot eller inducera oönskad endometrieskada. Bevisen är dock oklara, eftersom flera studier stöder detta koncept, medan andra inte gör det.

Fri hand embryonöverföring med mjuka katetrar under ultraljudsvägledning anses vara det bästa alternativet vid överföring av embryon. Många retrospektiva studier har rapporterat högre graviditetsfrekvenser (PR) med mjuka katetrar jämfört med hårda katetrar. Men i tekniskt svår ET, där svårigheter uppstår med att förhandla om livmoderhalsen, behövs hårdare katetrar. Förändringen från mjuka till hårda katetrar vid dessa överföringar, tillsammans med svårigheten med själva överföringen, kan förklara skillnader i graviditetsfrekvens.

Å andra sidan är det troligt att klinikernas erfarenhet och deras förtroende med katetern är de viktigaste variablerna som är involverade i denna "konstnärliga" färdighet.

På basis av en stor nyligen genomförd RCT kan variationer i PR bero på variationer mellan operatörer och deras förtroende för olika typer av katetrar.

Utredarna arbetar på ett stort undervisningssjukhus där många olika operatörer med olika erfarenhetsnivå utför ET. Andelen svår ET varierar avsevärt mellan operatörer (mellan 15 % och 42 %, median 30 %) även om den totala PR inte varierar nämnvärt. Med denna studie skulle utredarna vilja påpeka om det finns en kateter som avsevärt kan minska den svåra överföringshastigheten. Det sekundära resultatet är att bedöma om en av katetrarna på ett förnuftigt sätt kan minimera skillnaderna i svår överföringshastighet mellan operatörer.

Mål

Bedömning av skillnader när det gäller svår embryoöverföringshastighet mellan två olika typer av katetrar: Cook k-soft-5000 (eller K-J-SP-681710 och K-J-SPPE-681710) och Cook K-JETS-551910-S. För att uppnå en mätbar skillnad i användarvänligheten för de två katetrarna bestämde vi oss för att jämföra medianprocenten för "svår överföring" för alla operatörer som utförde de inkluderade ET med de två olika katetrarna. Dessutom syftar vi till att studera andelen svår ET bland operatörer med de två ET-katetrarna för att belysa om olika katetrar kan vara associerade med olika interoperatorvariationer i svår ET-hastighet.

Material och metoder 352 på varandra följande kvinnor som genomgår fryst/tinad blastocystöverföring kommer att väljas ut för denna prospektiva, randomiserade kontrollerade studie. De frusna blastocysterna är resultatet av överflödiga embryon eller från "frys alla policy" hos patienter med hög risk för allvarligt ovarialt hyperstimuleringssyndrom (OHSS).

Randomiseringen av den enstaka patienten till en av de två studiegrenarna kommer att göras av sjuksköterskan eller embryologen strax före proceduren.

Endometrieberedning (modifierad spontan cykel och farmakologisk endometriepreparation) Modifierad spontan cykel Hos patienter med regelbunden menstruation övervakas endometrietjockleken och dominerande follikeldiameter med transvaginal skanning som börjar på dag 8 sedan menstruationsstarten. När preovulatorisk follikel når medeldiametern på minst 16 mm administreras en injektionsflaska med hCG (humant koriongonadotropin) 5000 IE subkutant, intravaginalt progesteron påbörjas 2 dagar senare och blastocystöverföringen planeras 7 dagar efter hCG-injektion.

Farmakologisk endometriepreparation Hos patienter med oregelbunden menstruation ordineras endometriepreparat med oral eller transdermal östradiol och påbörjas på dag 2 av mens. Endometrietjocklek och ovarievila övervakas via transvaginal skanning med start dag 10-12 sedan menstruationsstarten. När endometrietjockleken når ett minimum av 7,5 mm, påbörjas intravaginalt progesteron och blastocystöverföring utförs 5 dagar senare.

Teknik för ET På dagen för ET kommer patienten att bli ombedd att komma med full blåsa. ET kommer att göras med patienten i litotomiposition. Ingen anestesi kommer att användas för proceduren. Under sterilt tillstånd sätts spekulum för att exponera livmoderhalsen, livmoderhalsen rengörs med steril fysiologisk lösning och drapereras försiktigt.

Själva Et-proceduren är standardiserad så långt det är möjligt bland de deltagande läkarna för att eliminera partiskhet.

Beskrivning av överföringsteknik med de två olika katetrarna.

• Catheter Cook K-Jets-551910-S består av en yttre fast och en inre ultramjuk kateter. Den yttre styrkatetern (17 cm lång) är något styv, med en förformad kurva och en rundad bulbspets för att hjälpa till att ta sig igenom livmoderhalskanalen. Den har en djupmarkör på 4 cm från spetsen, som kan dras tillbaka till en andra markör på 5 cm. Den inre katetern (23 cm lång) är gjord av ett mjukt material med en rundad kulspets. I allmänhet går den inre katetern inte igenom livmoderhalskanalen direkt utan införs snarare i livmoderhålan genom den yttre katetern.
• Catheter Cook k-soft-5000 (eller K-J-SP-681710 och K-J-SPPE-681710): detta katetersystem består av en yttre fast och inre mjuk kateter. Den yttre styrkatetern (15,4 cm lång) är rak och gjord av flexibelt material. Den inre katetern (23 cm lång) är gjord av en mycket mjuk och flexibel polyuretan. Den inre katetern införs direkt genom livmoderhalsen.

Enkla överföringar definieras enligt följande:

• Cook k-soft-5000 kateter: rak frammatning av den förladdade inre katetern genom livmoderhalsen, det inre os och livmoderhålan upp till platsen för embryots frisättning, vald på basis av en acceptabel ultraljudsseende.
• Cook K-JETS-551910-S kateter: rak frammatning av den yttre katetern genom livmoderhalsen upp till det inre os följt av rakt frammatning av den inre laddade katetern från den yttre kateterspetsen till platsen för embryonfrigöring, vald på grunden för acceptabel ultraljudsseende.

Svåra överföringar definieras enligt följande:

• Cook k-soft-5000 kateter (eller K-J-SP-681710 och K-J-SPPE-681710): framflyttning av det yttre höljet, flera försök, kraft, nödvändig manipulation, användning av en stilett eller tenakulum, dilatation;
• Cook K-JETS-551910-S kateter: nödvändig manipulation, flera försök, våld, användning av en stilett eller tenakulum, dilatation.

Graviditetsbedömning Klinisk graviditet definieras enligt följande: en graviditet som diagnostiserats genom ultraljudsvisualisering av en eller flera graviditetssäckar eller definitiva kliniska tecken på graviditet. Det inkluderar utomkvedshavandeskap. Levande födsel definierades som förlossning av ett levande barn efter minst 24 veckors graviditet.

Numerositet Urvalsstorleken har beräknats på grundval av historiska svåra Et-frekvenser registrerade åren 2014 och 2015.

Under perioden 01/01/2014-31/12/2015 utfördes totalt 1014 ET. Vi beräknade en 28 % svår ET med en median på 30 % av svår överföringshastighet bland alla operatörer och antalet operatörer som utförde proceduren var 22.

För att upptäcka en 50 % skillnad i svår ET-frekvens (90 % effekt) måste 352 patienter inkluderas i studien (176 patienter per grupp).

Datahantering De data som samlas in på ET kommer att registreras i en specifik databas där varje patient kommer att identifieras med en identifieringskod.

Patienter som är inskrivna i denna prövning kommer att ha skriftligen samtyckt till att deras journaler kan användas för forskningsändamål, så länge som patienternas anonymitet skyddades och journalens konfidentialitet säkerställdes.