Confronto di due diversi cateteri per il trasferimento di embrioni (CATH)

introduzione

Il trasferimento di embrioni (ET) è la fase finale e critica nel lungo percorso del trattamento della fecondazione in vitro (FIV). L'impianto è un processo complesso e, ancora, non completamente compreso. A parte la qualità degli embrioni sostituiti e la ricettività dell'endometrio, la stessa procedura di trasferimento dell'embrione potrebbe avere un impatto sul processo di impianto.

La procedura è cambiata molto poco dalle prime descrizioni. Numerosi dati suggeriscono che dovrebbero essere evitati trasferimenti difficili, poiché è probabile che riducano le possibilità di impianto e i successivi tassi di gravidanza.

È stato proposto sulla base di piccoli studi che il trasferimento traumatico dell'embrione possa indurre contrazioni uterine in grado di spostare l'embrione o indurre un danno endometriale indesiderato. Le prove non sono chiare, tuttavia, poiché mentre diversi studi supportano questo concetto, altri no.

Il trasferimento di embrioni a mano libera con cateteri morbidi sotto guida ecografica è considerato l'opzione migliore per il trasferimento di embrioni. Molti studi retrospettivi hanno riportato tassi di gravidanza (PR) più elevati con cateteri morbidi rispetto a cateteri rigidi. Tuttavia in TE tecnicamente difficile, dove si incontrano difficoltà nel negoziare l'orifizio cervicale, è necessario l'uso di cateteri più duri. Il passaggio da cateteri morbidi a rigidi in questi trasferimenti, insieme alla difficoltà del trasferimento stesso, può spiegare le differenze nel tasso di gravidanza.

D'altra parte è probabile che l'esperienza dei clinici e la loro confidenza con il catetere siano le principali variabili coinvolte in questa abilità "artistica".

Sulla base di un ampio RCT recente, le variazioni del PR possono dipendere dalle variazioni tra gli operatori e dalla loro confidenza con diversi tipi di cateteri.

Gli investigatori lavorano in un grande ospedale universitario dove molti operatori diversi con diversi livelli di esperienza eseguono ET. Il tasso di TE difficile varia considerevolmente tra gli operatori (tra il 15% e il 42%, mediana 30%) sebbene il PR complessivo non vari in modo significativo. Con questo studio i ricercatori vorrebbero sottolineare se esiste o meno un catetere in grado di ridurre significativamente il difficile transfer rate. L'esito secondario è valutare se uno dei cateteri è in grado di minimizzare sensibilmente le differenze nella velocità di trasferimento difficile tra gli operatori.

Obbiettivo

Valutare le differenze in termini di velocità di trasferimento embrionale difficile tra due diversi tipi di catetere: Cook k-soft-5000 (o K-J-SP-681710 e K-J-SPPE-681710) e Cook K-JETS-551910-S. Al fine di ottenere una differenza misurabile nella facilità d'uso dei due cateteri, abbiamo deciso di confrontare la percentuale mediana di "trasferimento difficile" per tutti gli operatori che eseguono gli ET inclusi con i due diversi cateteri. Inoltre ci proponiamo di studiare la percentuale di TE difficile tra gli operatori con i due cateteri TE al fine di evidenziare se diversi cateteri possono essere associati a una diversa variabilità interoperatoria nel tasso di TE difficile.

Materiali e metodi 352 donne consecutive sottoposte a trasferimento di blastocisti congelate/scongelate saranno selezionate per questo studio prospettico, randomizzato e controllato. Le blastocisti congelate derivano da embrioni soprannumerari o dalla politica di "congelamento totale" in pazienti ad alto rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica grave (OHSS).

La randomizzazione del singolo paziente ad uno dei due rami dello studio sarà effettuata dall'infermiere o dall'embriologo poco prima della procedura.

Preparazione endometriale (ciclo spontaneo modificato e preparazione endometriale farmacologica) Ciclo spontaneo modificato In pazienti con mestruazioni regolari, lo spessore endometriale e il diametro del follicolo dominante vengono monitorati con scansione transvaginale a partire dal giorno 8 dall'inizio del ciclo. Quando il follicolo preovulatorio raggiunge il diametro medio di almeno 16 mm, viene somministrata per via sottocutanea una fiala di hCG (gonadotropina corionica umana) da 5000 UI, 2 giorni dopo viene avviato il progesterone intravaginale e 7 giorni dopo l'iniezione di hCG viene programmato il trasferimento della blastocisti.

Preparazione farmacologica dell'endometrio Nelle pazienti con mestruazioni irregolari, la preparazione dell'endometrio con estradiolo orale o transdermico viene prescritta e iniziata il giorno 2 del ciclo. Lo spessore endometriale e la quiescenza ovarica vengono monitorati tramite scansione transvaginale a partire dal giorno 10-12 dall'inizio del ciclo. Quando lo spessore endometriale raggiunge un minimo di 7,5 mm, viene avviato il progesterone intravaginale e dopo 5 giorni viene eseguito il trasferimento della blastocisti.

Tecnica dell'ET Il giorno dell'ET, al paziente verrà chiesto di presentarsi con la vescica piena. L'ET sarà eseguito con il paziente in posizione litotomica. Nessuna anestesia verrà utilizzata per la procedura. In condizioni sterili, viene inserito lo speculum per esporre la cervice, la cervice verrà pulita con soluzione fisiologica sterile e delicatamente drappeggiata.

La stessa procedura Et è standardizzata il più possibile tra i medici partecipanti per eliminare i pregiudizi.

Descrizione della tecnica di trasferimento con i due diversi cateteri.

• Il catetere Cook K-Jets-551910-S è costituito da un catetere rigido esterno e da un catetere interno ultramorbido. Il catetere guida esterno (lungo 17 cm) è leggermente rigido, con una curva presagomata e una punta a bulbo arrotondata per aiutare a negoziare il canale cervicale. Ha un indicatore di profondità a 4 cm dalla punta, che può essere tirato indietro fino a un secondo indicatore a 5 cm. Il catetere interno (lungo 23 cm) è realizzato in un materiale morbido con una punta tonda arrotondata. In generale, il catetere interno non attraversa direttamente il canale cervicale ma viene introdotto nella cavità uterina attraverso il catetere esterno.
• Catetere Cook k-soft-5000 (o K-J-SP-681710 e K-J-SPPE-681710): questo sistema di catetere è costituito da un catetere rigido esterno e da un catetere morbido interno. Il catetere guida esterno (lungo 15,4 cm) è diritto e realizzato in materiale flessibile. Il catetere interno (lungo 23 cm) è realizzato in poliuretano molto morbido e flessibile. Il catetere interno viene introdotto direttamente attraverso la cervice.

I trasferimenti facili sono definiti come segue:

• Catetere Cook k-soft-5000: avanzamento diretto del catetere interno precaricato attraverso la cervice, l'orifizio interno e la cavità uterina fino al sito di rilascio dell'embrione, scelto sulla base di una visione ecografica accettabile.
• Catetere Cook K-JETS-551910-S: avanzamento diretto del catetere esterno attraverso la cervice fino al sistema operativo interno seguito da avanzamento diretto del catetere interno caricato dalla punta del catetere esterno al sito di rilascio dell'embrione, scelto su la base di una visione ecografica accettabile.

I trasferimenti difficili sono definiti come segue:

• Catetere Cook k-soft-5000 (o K-J-SP-681710 e K-J-SPPE-681710): avanzamento della guaina esterna, tentativi multipli, forza, manipolazione richiesta, uso di uno stiletto o tenacolo, dilatazione;
• Catetere Cook K-JETS-551910-S: manipolazione richiesta, tentativi multipli, forza, uso di uno stiletto o di un tenacolo, dilatazione.

Valutazione della gravidanza La gravidanza clinica sarà definita come segue: una gravidanza diagnosticata mediante visualizzazione ecografica di uno o più sacchi gestazionali o segni clinici definitivi di gravidanza. Include la gravidanza extrauterina. La nascita viva è stata definita come il parto di un bambino vivo dopo almeno 24 settimane di gestazione.

Numerosità La numerosità del campione è stata calcolata sulla base del tasso Et storico difficile registrato negli anni 2014 e 2015.

Nel periodo 01/01/2014-31/12/2015 sono stati eseguiti complessivamente 1014 ET. Abbiamo calcolato un 28% di ET difficile con una mediana del 30% di velocità di trasferimento difficile tra tutti gli operatori e il numero di operatori che hanno eseguito la procedura era 22.

Per rilevare una differenza del 50% nel tasso di ET difficile (90% di potenza), è necessario arruolare nello studio 352 pazienti (176 pazienti per gruppo).

Gestione dei dati I dati raccolti sul TE saranno registrati in un apposito database in cui ogni paziente sarà identificato da un codice identificativo.

I pazienti arruolati in questo studio avranno acconsentito per iscritto che le loro cartelle cliniche possano essere utilizzate per scopi di ricerca, a condizione che l'anonimato dei pazienti sia protetto e la riservatezza della cartella clinica sia assicurata.