Porównanie dwóch różnych cewników do transferu zarodków (CATH)

Wstęp

Transfer zarodków (ET) jest ostatnim i krytycznym krokiem na długiej ścieżce leczenia zapłodnienia in vitro (IVF). Implantacja jest procesem złożonym i jak dotąd nie do końca poznanym. Oprócz jakości zastępowanych zarodków i receptywności endometrium, sama procedura transferu zarodków może mieć wpływ na proces implantacji.

Procedura niewiele się zmieniła od pierwszych opisów. Liczne dane sugerują, że należy unikać trudnych transferów, ponieważ mogą one zmniejszyć szanse na implantację i odsetek późniejszych ciąż.

Na podstawie niewielkich badań zaproponowano, że traumatyczne przeniesienie zarodka może wywołać skurcze macicy zdolne do przemieszczenia zarodka lub wywołać niepożądane uszkodzenie endometrium. Dowody są jednak niejasne, ponieważ podczas gdy kilka badań potwierdza tę koncepcję, inne nie.

Transfer zarodków z wolnej ręki za pomocą miękkich cewników pod kontrolą USG jest uważany za najlepszą opcję transferu zarodków. W wielu badaniach retrospektywnych odnotowano wyższy wskaźnik ciąż (PR) przy cewnikach miękkich w porównaniu z cewnikami twardymi. Jednak w technicznie trudnym ET, gdzie napotyka się trudności w pokonywaniu ujścia szyjki macicy, konieczne jest użycie twardszych cewników. Zmiana z miękkich na twarde cewniki w tych transferach, wraz z trudnością samego transferu, może wyjaśniać różnice we wskaźniku ciąż.

Z drugiej strony jest prawdopodobne, że doświadczenie klinicystów i ich zaufanie do cewnika są głównymi zmiennymi związanymi z tą „artystyczną” umiejętnością.

Na podstawie dużego niedawnego RCT różnice w PR mogą zależeć od różnic między operatorami i ich zaufania do różnych typów cewników.

Badacze pracują w dużym szpitalu klinicznym, w którym wielu różnych operatorów o różnym poziomie doświadczenia przeprowadza ET. Wskaźnik trudnego ET różni się znacznie w zależności od operatora (między 15% a 42%, mediana 30%), chociaż ogólny PR nie różni się znacząco. W tym badaniu badacze chcieliby wskazać, czy istnieje cewnik, który jest w stanie znacznie zmniejszyć trudną szybkość transferu. Wtórnym wynikiem jest ocena, czy jeden z cewników jest w stanie sensownie zminimalizować różnice w szybkości trudnego transferu między operatorami.

Cel

Ocena różnic pod względem wskaźnika trudnego transferu zarodków między dwoma różnymi typami cewników: Cook k-soft-5000 (lub K-J-SP-681710 i K-J-SPPE-681710) i Cook K-JETS-551910-S. W celu uzyskania wymiernej różnicy w łatwości użycia dwóch cewników zdecydowaliśmy się porównać medianę procentową „trudnego przenoszenia” dla wszystkich operatorów wykonujących uwzględnione ET z dwoma różnymi cewnikami. Ponadto naszym celem jest zbadanie odsetka trudnych ET wśród operatorów z dwoma cewnikami ET, aby podkreślić, czy różne cewniki mogą być związane z różną zmiennością międzyoperatorską w częstości trudnego ET.

Materiały i metody 352 kolejnych kobiet poddawanych transferowi zamrożonych/rozmrożonych blastocyst zostanie wybranych do tego prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania. Zamrożone blastocysty są wynikiem zarodków nadliczbowych lub polityki „zamrożenia wszystkich” u pacjentek z wysokim ryzykiem zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS).

Randomizacji pojedynczego pacjenta do jednego z dwóch oddziałów badań dokona pielęgniarka lub embriolog tuż przed zabiegiem.

Przygotowanie endometrium (zmodyfikowany cykl spontaniczny i farmakologiczne przygotowanie endometrium) Zmodyfikowany cykl spontaniczny U pacjentek z regularnymi miesiączkami grubość endometrium i średnica pęcherzyka dominującego są monitorowane za pomocą badania przezpochwowego rozpoczynającego się 8 dnia od wystąpienia miesiączki. Gdy pęcherzyk przedowulacyjny osiągnie średnią średnicę co najmniej 16 mm, podaje się podskórnie fiolkę hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) 5000 j.m., 2 dni później rozpoczyna się dopochwowy progesteron, a transfer blastocysty zaplanowano 7 dni po wstrzyknięciu hCG.

Preparat farmakologiczny Endometrium U pacjentki z nieregularnymi miesiączkami przepisuje się preparat endometrium z doustnym lub przezskórnym estradiolem, który rozpoczyna się w 2. dniu miesiączki. Grubość endometrium i stan spoczynku jajników monitoruje się poprzez badanie przezpochwowe począwszy od 10-12 dnia od początku okresu. Gdy grubość endometrium osiągnie minimum 7,5 mm, rozpoczyna się dopochwowe podanie progesteronu, a po 5 dniach wykonuje się transfer blastocysty.

Technika ET W dniu ET pacjent zostanie poproszony o przyjście z pełnym pęcherzem. ET zostanie wykonane u pacjenta w pozycji do litotomii. Do zabiegu nie będzie stosowane żadne znieczulenie. W sterylnych warunkach wprowadza się wziernik w celu odsłonięcia szyjki macicy, szyjkę macicy należy oczyścić sterylnym roztworem fizjologicznym i delikatnie obłożyć.

Sama procedura Et jest w miarę możliwości standaryzowana wśród uczestniczących lekarzy, aby wyeliminować stronniczość.

Opis techniki przenoszenia przy użyciu dwóch różnych cewników.

• Cewnik Cook K-Jets-551910-S składa się z zewnętrznego sztywnego i wewnętrznego ultramiękkiego cewnika. Zewnętrzny cewnik prowadzący (długość 17 cm) jest nieco sztywny, z wstępnie ukształtowaną krzywizną i zaokrągloną końcówką bańki ułatwiającą przejście przez kanał szyjki macicy. Posiada znacznik głębokości w odległości 4 cm od końcówki, który można cofnąć do drugiego znacznika w odległości 5 cm. Cewnik wewnętrzny (długość 23 cm) wykonany jest z miękkiego materiału z zaokrągloną końcówką. Na ogół cewnik wewnętrzny nie przechodzi bezpośrednio przez kanał szyjki macicy, ale raczej jest wprowadzany do jamy macicy przez cewnik zewnętrzny.
• Cewnik Cooka k-soft-5000 (lub K-J-SP-681710 i K-J-SPPE-681710): ten system cewników składa się z zewnętrznego sztywnego i wewnętrznego miękkiego cewnika. Zewnętrzny cewnik prowadzący (długość 15,4 cm) jest prosty i wykonany z elastycznego materiału. Cewnik wewnętrzny (długość 23 cm) wykonany jest z bardzo miękkiego i elastycznego poliuretanu. Cewnik wewnętrzny jest wprowadzany bezpośrednio przez szyjkę macicy.

Łatwe przelewy są zdefiniowane w następujący sposób:

• Cewnik Cook k-soft-5000: proste wprowadzenie wstępnie załadowanego cewnika wewnętrznego przez szyjkę macicy, ujście wewnętrzne i jamę macicy aż do miejsca uwolnienia zarodka, wybranego na podstawie akceptowalnego obrazu ultrasonograficznego.
• Cewnik Cook K-JETS-551910-S: proste wprowadzenie zewnętrznego cewnika przez szyjkę macicy do wewnętrznego ujścia, a następnie proste wprowadzenie wewnętrznego cewnika od końcówki zewnętrznego cewnika do miejsca uwolnienia zarodka, wybranego na podstawą akceptowalnego widzenia ultrasonograficznego.

Trudne przelewy są definiowane w następujący sposób:

• cewnik Cook k-soft-5000 (lub K-J-SP-681710 i K-J-SPPE-681710): wprowadzanie osłony zewnętrznej, wielokrotne próby, siła, wymagana manipulacja, użycie mandrynu lub tenaculum, rozszerzenie;
• Cewnik Cook K-JETS-551910-S: wymagana manipulacja, wielokrotne próby, siła, użycie mandrynu lub tenaculum, rozszerzenie.

Ocena ciąży Ciąża kliniczna zostanie zdefiniowana w następujący sposób: ciąża rozpoznana na podstawie ultrasonograficznej wizualizacji jednego lub więcej pęcherzyków ciążowych lub definitywnych objawów klinicznych ciąży. Obejmuje ciążę pozamaciczną. Żywe porody zdefiniowano jako urodzenie żywego dziecka po co najmniej 24 tygodniach ciąży.

Liczebność Liczebność próby obliczono na podstawie historycznego trudnego wskaźnika Et zarejestrowanego w latach 2014 i 2015.

W okresie 01.01.2014-31.12.2015 wykonano łącznie 1014 ET. Obliczyliśmy 28% trudnego ET z 30% medianą trudnego transferu wśród wszystkich operatorów, a liczba operatorów wykonujących procedurę wyniosła 22.

Aby wykryć 50% różnicę we wskaźniku trudnego ET (moc 90%), do badania należy włączyć 352 pacjentów (176 pacjentów na grupę).

Zarządzanie danymi Dane zebrane w ET będą rejestrowane w specjalnej bazie danych, w której każdy pacjent będzie identyfikowany za pomocą kodu identyfikacyjnego.

Pacjenci włączeni do tego badania wyrażą pisemną zgodę na wykorzystanie ich dokumentacji medycznej do celów badawczych, o ile zachowana zostanie anonimowość pacjentów i zapewniona zostanie poufność dokumentacji medycznej.