Test av en hämmande inlärningsmodell för utrotning vid behandling av orolig ungdom

Exponeringsterapi – som innebär att man upprepade gånger utsätter individer för fruktade situationer för att ändra sina rädslareaktioner på och uppfattningar om dessa situationer – har varit en stöttepelare i behandlingar för ångestsyndrom sedan den utvecklades på 1950-talet. Idag är exponeringsterapi den vanligast förekommande behandlingstekniken som ingår i väl understödda behandlingar för ångestsyndrom, och metaanalyser har visat att exponering är starkare förknippad med behandlingsvinster hos oroliga ungdomar jämfört med icke-beteendemässiga interventioner. Trots dess effektivitet misslyckas cirka 40 % av oroliga ungdomar att uppnå kliniskt signifikant nytta av exponeringsterapi. Detta tyder på att ytterligare forskning behövs om strategier för att optimera exponeringsterapi så att den är effektiv för en större andel ungdomar.

Det finns helt klart ett behov av att optimera exponeringsterapi för ungdomar, men samtidigt finns det väldigt lite empirisk data om hur exponering fungerar eller det bästa sättet att utföra exponeringar. Vanlig visdom om exponering, baserad på emotionell bearbetningsteori, dikterar att exponering fungerar genom att bryta och eliminera betingade rädslareaktioner genom en process som kallas tillvänjning. Denna synpunkt dikterar att exponering bör utföras tills tillvänjning inträffar (dvs tills en fysiologisk rädslareaktion minskar med minst 50%), och att tillvänjning både under och mellan exponeringssessioner är nödvändig för förbättring. I takt med att exponeringsterapi har utvecklats har andra vanliga metoder dykt upp som saknar tydliga bevis som stöder deras effektivitet. Till exempel är det vanlig klinisk praxis att uppmuntra ungdomar att utmana sina tankar om en fruktad situation före och under en exponering (d.v.s. kognitiv omstrukturering), även om tydliga bevis inte finns för att stödja denna praxis. Dessutom är det vanligt att läkare skapar en "rädslastege" eller "hierarki" med patienter innan de påbörjar exponeringar. Denna hierarki tar vanligtvis formen av en rangordnad lista över exponeringar eller befarade stimuli från minst till svårast, och läkare flyttar systematiskt upp på denna lista från de enklaste till de svåraste punkterna under behandlingen. Återigen finns det få tydliga bevis för att stödja denna praxis.

Nyare forskning om utrotning av rädsla indikerar att exponeringsterapi inte gör att hotassociationer försvinner utan snarare leder till bildandet av icke-hotsamma (d.v.s. hämmande) associationer som konkurrerar med och försvagar äldre hotassociationer. Målet med exponeringsterapi, enligt denna modell, är att stärka dessa icke-hotassociationer och försvaga hotassociationer. Forskning om hämmande inlärning har vänt många av de långvariga exponeringsmetoderna som diskuterades i föregående stycke på huvudet genom att tillhandahålla nya riktlinjer för optimering av exponeringsterapi. Många av dessa nya riktlinjer skiljer sig väsentligt från vanliga kliniska metoder och är utformade för att maximera inlärningen av hämmande samband. Dessa riktlinjer är följande:

1. Designa exponeringar som maximalt bryter mot en patients förväntningar om hur dåligt ett resultat skulle bli eller hur ofta det kommer att inträffa. I klinisk praxis är en exponering som maximalt bryter mot förväntan en som avbryts inte när rädslan vänjer sig eller minskar med ett visst belopp (t.ex. "Vad är din rädsla?") utan snarare när patientens förväntan om ett dåligt resultat minskar avsevärt. . (t.ex. "Vad tror du är chansen att X kommer att hända?).
2. Instruera inte patienterna att ändra sitt tänkande om en fruktad situation före eller under exponeringen. Principen om maximal överträdelse av förväntan dikterar att deltagare inte bör uppmuntras att använda kognitiv omvärdering (t.ex. strategier för att tänka mer realistiskt eller korrekt) under en exponering, eftersom sådana strategier minskar förväntningarna på att ett negativt resultat ska inträffa och därmed förhindra maximal kränkning. av förväntan.
3. Inför variation av stimuli i exponeringsuppgifter genom att slumpmässigt flytta upp och ner på en skräcktrappa. Hämmande inlärningsteori tyder på att läkare ofta bör variera svårigheten att exponering för stimuli för att skapa en konsekvent hög nivå av känslor, vilket har associerats med överlägsen utrotningsinlärning. Denna riktlinje innebär att istället för att flytta uppåt i en rädslahierarki eller stege på ett systematiskt sätt från det minsta till det svåraste över tiden, och gå vidare till svårare punkter efter att ha vänt sig till enklare, bör läkare utforma exponeringar som gör det möjligt för patienter att uppnå varierande men generellt höga nivåer av rädsla eller ångest under hela exponeringsförloppet.

I denna studie planerar utredarna att testa dessa riktlinjer för klinisk praxis som härrör från hämmande inlärning mot standardexponeringspraxis. Ett fåtal studier har empiriskt testat dessa och/eller andra riktlinjer för klinisk praxis som fastställts baserat på hämmande inlärning i kliniska vuxenprover. Emellertid har inga kända studier ännu empiriskt testat effektiviteten av en hämmande inlärningsmetod för exponeringsterapi hos ungdomar med ångest eller andra känslomässiga störningar, och inte heller har några kända studier testat acceptansen eller genomförbarheten av ett sådant tillvägagångssätt. Därför föreslår utredarna i den här studien att genomföra en småskalig, pilot randomiserad kontrollerad studie (RCT) som undersöker genomförbarheten, acceptansen och den relativa effekten av att tillämpa en hämmande inlärningsmetod för exponering hos ungdomar. Upp till 20 ungdomar kommer att randomiseras till en av två grupper-standardexponering (SE) eller exponering som genomförs enligt hämmande inlärningsprinciper (E + IL). Med tanke på det lilla n för denna studie kommer det primära målet att vara att bedöma genomförbarheten och acceptansen av en inhiberande inlärningsmetod för exponering, samtidigt som det är utforskande att fastställa effektiviteten av denna metod i förhållande till SE. Denna studie, tillsammans med planerade RCT:er i större skala att följa, kommer att hjälpa till att informera kliniska vårdriktlinjer för bästa praxis för exponeringsterapi med oroliga ungdomar.