Förebyggande av barns psykiska hälsoproblem i sydöstra Europa (RISE)

Under det senaste decenniet har det funnits ökande krav på uppskalning av evidensbaserade insatser för att minska risken för våld mot barn i låg- och medelinkomstländer (LMIC) (Mikton et al., 2014). I synnerhet har föräldraskapsprogram för familjer med små barn visat sig vara effektiva för att minska risken för barnmisshandel och förbättra barns välbefinnande med lovande bevis från låg- och medelinkomstländer (Barlow et al., 2006; Knerr et al. ., 2013, Chen & Chan, 2015). Dessa gruppbaserade program syftar vanligtvis till att stärka relationer mellan vårdgivare och barn genom positivt föräldraskap och hjälpa föräldrar att hantera barnbeteendeproblem genom effektiva, åldersanpassade, ickevåldsamma disciplinstrategier.

Trots framväxande bevis på effektiviteten av föräldrainsatser för att minska våld mot barn, står många lokala myndigheter och tjänsteleverantörer i LMICs inför flera utmaningar med att implementera evidensbaserade föräldraskapsprogram i resursfattiga sammanhang (Mikton, 2012). Föräldraprogram är ofta för dyra för att leverera effektivt i skala i låga resurser på grund av deras komplexitet, intensitet och längd (Knerr et al., 2013). Föräldraskapsprogram som utvecklats och utvärderats i andra sammanhang kanske inte heller passar det lokala tjänsteleveranskontexten och kan kräva anpassning för att vara relevant för familjernas lokala kultur. Ytterligare programinnehåll kan också vara nödvändigt för att ta itu med akut ekonomisk deprivation, högt våld i samhället och föräldrarnas nöd. Leveransprocessen kan också behöva förenklas för att förbättra deltagarnas engagemang och kvaliteten på leveransen.

Som ett resultat är det viktigt att program som implementeras i LMIC är det

1. effektivt för att minska våld mot barn,
2. integrerat i det befintliga tjänsteleveranssystemet,
3. genomförbart och kulturellt acceptabelt för tjänsteleverantörer och familjer, och
4. skalbara i termer av överkomlighet, replikerbarhet och hållbarhet samtidigt som de når ett maximalt antal förmånstagare.

Men det finns för närvarande väldigt få föräldraskapsprogram som uppfyller dessa kriterier i LMICs (som Rumänien, Makedonien och Moldavien), där behovet är som störst.

Den föreliggande studien använder Multiphase Optimization Strategy (MOST) som ett ramverk för att öka räckvidden och förbättra implementeringen av en föräldrainsats för familjer med 2-9 år gamla barn (Parenting for Lifelong Health for Young Children, PLH 2-9) i tre sydösteuropeiska länder med begränsade resurser. MOST-ramverket implementeras i tre olika faser: 1) Förberedelse och anpassning, 2) Optimering och 3) Utvärdering.

Förberedelse- och anpassningsfasen lägger grunden för programoptimering. Detta kan inkludera formativ forskning, kulturell/kontextuell anpassning och genomförbarhetspilot som förberedelse för ytterligare tester. Ett huvudmål med förberedelsefasen är att bekräfta den konceptuella modellen för RISE som informerar valet av programkomponenter som ska optimeras. Förstudier anses vara viktiga steg som förberedelse för större experimentella studier. De möjliggör bedömning av genomförbarheten av intervention genom att undersöka programdosering, genomförandetrohet och deltagarnas tillfredsställelse. Även om de ofta är begränsade i sin förmåga att upptäcka signifikanta effekter på grund av små urvalsstorlekar, är förstudier också möjligheter att genomföra explorativa analyser av interventionseffekter. Detta är särskilt viktigt när man undersöker potentiella skadliga effekter innan man testar i en större population.

RISE-studien inkluderar därför utveckling av tre lokalt anpassade varianter av ett lovande föräldraskapsprogram som kommer att fokusera på behoven hos familjer från LMICs med barn i åldrarna 2 till 9 år som uppvisar förhöjda nivåer av externaliserande problembeteende.

Denna förstudie kan placeras i förberedelse- och anpassningsfasen av MOST. Det är en småskalig genomförbarhetspilot för att testa genomförbarheten av PLH 2-9 på 12 sessioner och utvärderings- och implementeringsmetoderna (inklusive preliminära resultat av programeffekter). Det är planerat att skapa en lokalt utvecklad, evidensbaserad föräldraintervention för 40 familjer per land. Följande aktiviteter är kopplade till denna studie:

• Intervjuer med tjänstemän, experter och praktiker: intervjuer med 12-20 tjänstemän, experter och praktiker för att samla information om deras uppfattningar om utformningen och anpassningen av en föräldrainsats i;
• Samla in synpunkter från arbetsgruppen för föräldraexperter i varje land: möten med en arbetsgrupp för föräldraexperter med sex medlemmar, för att införliva dessa resultat och deras egna expertutlåtanden i anpassningen av PLH 2-9 innehåll, process och struktur;
• Pre-Post Feasibility Study: en småskalig, pre-post-utvärdering för att testa genomförbarheten av programmet med 40 familjer med barn i åldrarna 2-9 år med förhöjda nivåer av barnbeteendeproblem (bedömd med Eyberg Child Behavior Inventory, ECBI, en föräldrarapport om barnexternaliserande problembeteenden) på varje landsplats för att undersöka resultat relaterade till genomförandetrohet, programacceptans och preliminär programeffektivitet för att minska barnbeteendeproblem och tillhörande riskfaktorer. Dessutom kommer genomförbarheten av bedömningsförfarandena och åtgärderna (ännu inte tillgängliga i dessa regioner/språk) att testas. Detta innebär att baserat på de psykometriska resultaten av förstudien kan åtgärder vara lämpliga eller inte vara lämpliga för att utvärdera alla de listade resultaten.
• Förberedelse av utbildningsmaterial anpassat på rumänska, moldaviska, albanska, makedonska och ryska, med beaktande av de anpassningsbehov som identifierats i de tre första aktiviteterna;
• Utbildning av facilitatorer och mentorcoacher i genomförandet av PLH 2-9-programmet i varje land.

Baserat på förstudien (anpassnings- och förberedelsefas) kommer de andra två faserna av MOST-ramverket att testas i framtida forskning (studier kommer att registreras separat):

• Fas 2: Optimeringsstudie med en faktoriell design som testar fyra komponenter i föräldrainterventionen
• Fas 3: Utvärderingsfasen kommer att involvera testning av den optimerade designen (identifierad i fas 2) i en multisite randomiserad kontrollerad studie.

Ett sekundärt mål med detta projekt är att noggrant bedöma hinder för implementering, integration med befintliga tjänsteleveranssystem och uppskalningar från början för att underlätta hållbarhet och verklighetens tillämpning i slutet av projektet. När man introducerar en sådan innovativ intervention i resursbegränsade miljöer är det viktigt att fokusera på implementeringsprocesserna som ökar räckvidden, effektiviteten, adoptionen och hållbarheten för kulturellt anpassade och optimerade versioner av programmet förutom att utvärdera programmets effektivitet. Den teoretiska modellen för implementeringsramverket i RISE-projektet är RE-AIM (Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, Maintenance, Glasgow et al., 2011). Som ett resultat kommer utredarna att undersöka adoptionen (definierad som andelen miljöer som är villiga att initiera interventionen), räckvidden (andelen berättigade individer som deltar i interventionen) och implementeringen (troheten, följsamheten, doseringen bedömd med flera åtgärder) samt om effektivitet och hållbarhet i RISE-projektet på organisations- och deltagarnivå. Dessutom kommer det att undersökas hur implementeringsfaktorer påverkar programmets effektivitet och hur potentiella befolkningsegenskaper kan påverka resultaten (t.ex. moderatorer som barnålder, kön, etnicitet, fattigdom, nivå av barnbeteendeproblem och andra motgångar).