Lasten mielenterveysongelmien ehkäisy Kaakkois-Euroopassa (RISE)

Viime vuosikymmenen aikana on esitetty yhä enemmän vaatimuksia näyttöön perustuvien toimien laajentamisesta, jotta voidaan vähentää lapsiin kohdistuvan väkivallan riskiä matalan ja keskitulotason maissa (Mikton et al., 2014). Erityisesti pienten lasten perheille suunnatut vanhemmuusohjelmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi vähentämään lasten pahoinpitelyn riskiä ja parantamaan lasten hyvinvointia, ja matala- ja keskituloisista maista on saatu lupaavia todisteita (Barlow et al., 2006; Knerr et al. ., 2013, Chen & Chan, 2015). Nämä ryhmäpohjaiset ohjelmat pyrkivät yleensä vahvistamaan hoitajan ja lapsen välisiä suhteita positiivisen vanhemmuuden avulla ja auttamaan vanhempia hallitsemaan lasten käyttäytymisongelmia tehokkaiden, ikään sopivien, väkivallattomien kurinpitostrategioiden avulla.

Huolimatta esiin nousevista todisteista vanhemmuuden interventioiden tehokkuudesta lapsiin kohdistuvan väkivallan vähentämisessä, monet paikallishallinnot ja palveluntarjoajat LMIC-alueilla kohtaavat useita haasteita toteuttaessaan näyttöön perustuvia vanhemmuusohjelmia resurssipulassa tilanteessa (Mikton, 2012). Vanhemmuusohjelmat ovat usein liian kalliita tarjotakseen tehokkaasti mittakaavassa vähän resursseja vaativissa olosuhteissa niiden monimutkaisuuden, intensiteetin ja pituuden vuoksi (Knerr et al., 2013). Muissa yhteyksissä kehitetyt ja arvioidut vanhemmuusohjelmat eivät myöskään välttämättä sovi paikalliseen palvelukontekstiin ja saattavat vaatia mukauttamista ollakseen merkityksellisiä perheiden paikallisen kulttuurin kannalta. Ohjelman lisäsisältö voi myös olla tarpeen akuutin taloudellisen puutteen, korkean yhteisön väkivallan ja vanhempien ahdistuksen käsittelemiseksi. Toimitusprosessia voi myös olla tarpeen yksinkertaistaa osallistujien sitoutumisen ja toimituksen laadun parantamiseksi.

Tästä johtuen on olennaista, että LMIC:issä toteutetut ohjelmat ovat

1. tehokkaasti vähentämään lapsiin kohdistuvaa väkivaltaa,
2. integroituna olemassa olevaan palvelujärjestelmään,
3. toteuttamiskelpoisia ja kulttuurisesti hyväksyttäviä palveluntarjoajille ja perheille, ja
4. skaalautuvat kohtuuhintaisuuden, toistettavuuden ja kestävyyden suhteen ja saavuttavat samalla maksimimäärän edunsaajia.

Tällä hetkellä LMIC-maissa (kuten Romaniassa, entisessä Jugoslavian tasavallassa Makedoniassa ja Moldovan tasavallassa) on kuitenkin hyvin vähän vanhemmuusohjelmia, jotka täyttävät nämä kriteerit, joissa tarve on suurin.

Tässä tutkimuksessa hyödynnetään monivaiheista optimointistrategiaa (MOST) puitteena vanhemmuuden interventioiden tavoittavuuden lisäämiseksi ja tehostamiseksi perheissä, joissa on 2–9-vuotiaita lapsia (Parenting for Lifelong Health for Young Children, PLH 2–9). kolme Kaakkois-Euroopan maata, joiden resurssit ovat rajalliset. MOST-kehys toteutetaan kolmessa erillisessä vaiheessa: 1) valmistelu ja mukauttaminen, 2) optimointi ja 3) arviointi.

Valmistelu- ja mukautusvaihe luo perustan ohjelman optimoinnille. Tämä voi sisältää formatiivista tutkimusta, kulttuurista/kontekstuaalista sopeutumista ja toteutettavuuspilotointia jatkotestausten valmistelussa. Valmisteluvaiheen keskeisenä tavoitteena on vahvistaa RISE:n käsitteellinen malli, joka kertoo optimoitavien ohjelmakomponenttien valinnasta. Toteutettavuustutkimuksia pidetään tärkeänä askeleena valmistauduttaessa laajempiin kokeellisiin tutkimuksiin. Niiden avulla voidaan arvioida toimenpiteiden toteutettavuutta tarkastelemalla ohjelman annostusta, toteutustarkkuutta ja osallistujien tyytyväisyyttä. Vaikka toteutettavuustutkimukset eivät useinkaan pysty havaitsemaan merkittäviä vaikutuksia pienen otoskoon vuoksi, ne tarjoavat myös tilaisuuksia interventiovaikutusten tutkivaan analysointiin. Tämä on erityisen tärkeää, kun tutkitaan mahdollisia haitallisia vaikutuksia ennen kuin testataan suuremmalla populaatiolla.

RISE-tutkimukseen sisältyy siksi kolmen paikallisesti mukautetun muunnelman kehittäminen lupaavasta vanhemmuuden ohjelmasta, joka keskittyy sellaisten LMIC-perheiden tarpeisiin, joissa on 2–9-vuotiaita lapsia ja jotka osoittavat kohonnutta ulkoistavaa ongelmakäyttäytymistä.

Tämä toteutettavuustutkimus voidaan sijoittaa MOSTin valmistelu- ja mukautusvaiheeseen. Se on pienimuotoinen toteutettavuuspilotti, jolla testataan 12 istunnon PLH 2-9:n toteutettavuutta sekä arviointi- ja toteutusmenetelmiä (mukaan lukien ohjelman vaikutusten alustavat tulokset). Suunnitelmissa on luoda paikallisesti kehitetty, näyttöön perustuva vanhemmuuden interventio 40 perheelle per maa. Seuraavat toiminnot liittyvät tähän tutkimukseen:

• Haastattelut virkamiesten, asiantuntijoiden ja ammatinharjoittajien kanssa: haastattelut 12-20 virkamiehen, asiantuntijan ja harjoittajan kanssa kerätäkseen tietoa heidän käsityksistään vanhemmuuden interventioiden suunnittelusta ja mukauttamisesta;
• Palautteen kerääminen vanhemmuusasiantuntijatyöryhmältä kussakin maassa: tapaamiset 6-jäsenisen vanhemmuuden asiantuntijatyöryhmän kanssa näiden havaintojen ja heidän omien asiantuntijalausuntojensa sisällyttämiseksi PLH 2-9 -sisällön, -prosessin ja -rakenteen mukauttamiseen;
• Pre-Post Foasibility Study: pienimuotoinen, jälkiarviointi ohjelman toteutettavuuden testaamiseksi 40 perheellä, joissa on 2–9-vuotiaita lapsia, joilla on kohonneita lasten käyttäytymisongelmia (arvioitu Eyberg Child Behavior Inventory, ECBI, vanhemman raportti lasten ulkoistamisesta ongelmakäyttäytymiseen) kussakin maassa, jotta voidaan tarkastella tuloksia, jotka liittyvät toteutustarkkuuteen, ohjelman hyväksyttävyyteen ja alustavaan ohjelman tehokkuuteen lasten käyttäytymisongelmien ja niihin liittyvien riskitekijöiden vähentämisessä. Lisäksi testataan arviointimenettelyjen ja toimenpiteiden (ei vielä saatavilla näillä alueilla/kielillä) toteutettavuutta. Tämä tarkoittaa, että toteutettavuustutkimuksen psykometristen tulosten perusteella toimenpiteet voivat olla sopivia kaikkien lueteltujen tulosten arvioimiseen.
• Romanian, moldovia, albanian, makedonian ja venäjän kielellä mukautetun koulutusmateriaalin laatiminen ottaen huomioon kolmessa ensimmäisessä toiminnassa tunnistetut sopeutumistarpeet;
• Fasilitaattoreiden ja mentorivalmentajien koulutus PLH 2-9 -ohjelman toteuttamisessa kussakin maassa.

Toteutettavuustutkimuksen perusteella (Adaptation and Preparation vaihe) MOST-kehyksen kaksi muuta vaihetta testataan tulevassa tutkimuksessa (tutkimukset rekisteröidään erikseen):

• Vaihe 2: Optimointitutkimus, jossa testataan 4 vanhemmuuden osa-aluetta
• Vaihe 3: Arviointivaihe sisältää optimoidun suunnittelun (tunnistettu vaiheessa 2) testaamisen monitoimipisteessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

Tämän projektin toissijaisena tavoitteena on arvioida huolellisesti läpiviennin esteitä, integrointia olemassa oleviin palvelujärjestelmiin ja laajennuksia alusta alkaen kestävyyden ja todellisen sovellettavuuden edistämiseksi projektin lopussa. Kun otetaan käyttöön tällainen innovatiivinen interventio resurssirajoitteisissa olosuhteissa, on tärkeää keskittyä toteutusprosesseihin, jotka lisäävät ohjelman kulttuurisesti mukautettujen ja optimoitujen versioiden kattavuutta, tehokkuutta, käyttöönottoa ja kestävyyttä ohjelman tehokkuuden arvioinnin lisäksi. Toteutuskehyksen teoreettinen malli RISE-projektissa on RE-AIM (Reach, Efficacy, Adoption, Implementation, Maintenance, Glasgow et al., 2011). Tämän seurauksena tutkijat tarkastelevat adoptiota (määritelty niiden ympäristöjen osuutena, jotka ovat valmiita aloittamaan toimenpiteen), tavoittavuuden (interventioon osallistuvien tukikelpoisten henkilöiden osuus) ja toteutusta (uskollisuus, sitoutuminen, annostus, joka on arvioitu useilla toimenpiteillä). sekä RISE-hankkeen tehokkuudesta ja kestävyydestä organisaation ja osallistujien tasolla. Lisäksi selvitetään, kuinka toteutustekijät vaikuttavat ohjelman tehokkuuteen ja kuinka mahdolliset väestön ominaisuudet voivat vaikuttaa tuloksiin (esim. moderaattorit, kuten lapsen ikä, sukupuoli, etnisyys, köyhyys, lasten käyttäytymisongelmien taso ja muut vastoinkäymiset).