PR-ESSENCE för ungdomar med utmanande beteende

"Collaborative Problem Solving"-modellen utvecklades av Greene för behandling av ungdomar med oppositionellt beteende, och kallas nu Collaborative & Proactive Solutions (CPS). Syftet med CPS är att hjälpa vårdgivare och barn att träna och lära sig problemlösningsstrategier i samarbete. Den teoretiska basen för modellen är att problematiskt beteende främst orsakas av eftersläpande färdigheter, särskilt när det gäller frustrationstolerans, flexibilitet och problemlösningsförmåga. CPS-modellen engagerar både barnet och föräldrarna i träning, och kan därför ha potential att ge långsiktig förbättring av eftersläpande färdigheter i att hantera problematiska situationer och att ändra tankesättet mot strategier för ömsesidig problemlösning.

CPS-modellen utvärderades i en amerikansk studie där CPS jämfördes med Barkleys Parent Management Training-program (PMT) hos 47 barn i åldrarna 4-12 år med ODD och affektiv dysregulation. Resultaten var likartade mellan de två metoderna i de flesta åtgärder efter behandling och vid 4 månaders uppföljning. En nyligen genomförd större randomiserad kontrollerad amerikansk studie inkluderade 134 barn med ODD, i åldern 7 - 14 år, som randomiserades till tre grupper (CPS, PMT eller Waitlist Control). Båda behandlingsgrupperna hade likvärdiga resultat i behandlingssvar och remission av diagnostisk status (50 % var mycket till mycket förbättrade och uppfyllde inte längre diagnostiska kriterier), och båda var överlägsna WLC-tillståndet.

Den första svenska studien av CPS, publicerad av vårt forskarteam 2012, var en liten öppen pilotstudie av 3 månaders CPS för 17 familjer och barn i åldrarna 7-13 år, med ADHD, ODD och explosivt beteende, visade lovande resultat. Vid efterbehandling var 53 % av barnen mycket eller mycket förbättrade vad gäller globala symptom- och funktionsvärderingar (Clinical Global Impression-Improvement; CGI-I rating 1-2), och efter ytterligare 6 månader när barnen med allvarliga kvarvarande ADHD-symtom också hade fått stimulerande medicin, 81 % nådde CGI-I-nivåer på 1-2.

Sålunda har tidigare forskning föreslagit att CPS är en effektiv behandling för ODD hos ungdomar, men effektivitet i prover av barn med olika neuroutvecklingsstörningar har ännu inte dokumenterats. Oppositionellt och explosivt beteende är ett stort problem bland ungdomar med neuroutvecklingsstörningar och efterfrågan på behandlingsstrategier är stor.

Erfarenheter från behandling av barn med komplexa neuroutvecklingsstörningar - ESSENCE (främst inklusive autism) har fått terapeuterna i vårt team att göra ESSENCE-anpassade modifieringar av CPS-modellen, särskilt när det gäller kommunikation, struktur, förutsägbarhet och fokus på barnets intressen för att underlätta samspel. Vi designade därför en ny modell, baserad på vår CPS-erfarenhet, som vi nu kallar PR-ESSENCE (Problem Resolution i ESSENCE). Under de tidiga faserna av denna studie gav Dr. Greene råd och handledning till vårt behandlingsteam, och hela PR-ESSENCE-modellen skulle inte ha utvecklats utan denna input.

Forskningsfrågor

1. Kan PR-ESSENCE-modellen minska problematiska beteenden? Utfallsmått är betygsskalorna Swanson, Nolan och Pelham scale (SNAP-IV), Family Burden of Illness Module (FBIM), Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI), Clinical Global Impression-Severity scale (CGI-S), Clinical Global Impression -Förbättringsskala (CGI-I) (se nedan).
2. Kan PR-ESSENCE-modellen bidra till att lösa specifika problemsituationer. Resultatmått är en Problem Rating Scale utvecklad för denna studie
3. Kan PR-ESSENCE-modellen förbättra det psykiatriska välbefinnandet och självbilden hos deltagarna? Resultatmått är Beck Youth Inventories.

Metod Föreliggande studie är utformad för att undersöka hur väl PR-ESSENCE fungerar för utmanande beteenden i väldefinierade kliniska prov av barn med komplexa neuroutvecklingsstörningar. Deltagarna är barn och ungdomar i åldrarna 5-18 år, med valfri neuroutvecklingsdiagnos och med intellektuell nivå inom normalområdet.

Efter neuropsykiatrisk bedömning och diagnos på vårt centrum eller på Barnpsykiatriska centrum i Göteborg 130 barn och ungdomar i åldrarna 5-18 år med komplexa neuroutvecklingsstörningar (dvs. autism, ADHD, inlärningsstörningar, dyslexi, tics och uppförandestörning) och problematiska beteenden inbjuds att delta i försöket. De är randomiserade till en PR-ESSENCE-behandlingsgrupp och en kontrollgrupp. Behandlingsgruppen får PR-ESSENCE i 10 veckor. Kontrollgruppen får 10 veckors "behandling som vanligt (TAU)" (det vill säga standard psykoedukation, stöd och behandling som ges till alla ungdomar efter neuropsykiatrisk bedömning på vår klinik), följt av 10 veckors PR-ESSENCE. Resultatmått samlas in före och efter behandling, och efter 6 månader och ett år. Under PR-ESSENCE behandlingsperioden träffar föräldrarna och barnen terapeuterna vid cirka 10 besök, där de samarbetar för att hitta problemlösningsstrategier som de sedan tränar hemma mellan besöken.

Inklusionskriterier

1. Barn och ungdomar i åldrarna 5-18 år med neuroutvecklingsstörningar och allvarliga problembeteenden.
2. Intellektuell funktion i normalområdet, enligt WISC-test och klinisk bedömning
3. Deltagare som tar psykoaktiva läkemedel kan inkluderas om läkemedlet har varit oförändrat i minst en månad före baslinjen, och förblir oförändrat under behandlingsperioden.

Exklusions kriterier

1. Bipolär sjukdom, psykos eller annan instabil psykiatrisk eller medicinsk störning som enligt utredarens bedömning gör deltagande i rättegången olämplig.
2. Substansanvändning.

Resultatmått Följande mått samlas in vid baseline (förbehandling), efter behandling/TAU-perioden (efterbehandling), efter 6 månader (6 månaders uppföljning) och 1 år (ettårsuppföljning). För att få resultat från olika perspektiv användes betyg från fyra källor, det vill säga betyg av oberoende blindade bedömare och av föräldrar, barn och terapeuter.

Betyg av oberoende blindad bedömare CGI-I: Skala för global bedömning av förbättring eller försämring av problem/symtom (skala från 1-7; 1 mycket förbättrad, 7 mycket sämre) CGI-S: Skala för global värdering av problem/symtom svårighetsgrad (skala från 1-7; 1 inga problem, 7 mycket allvarliga problem)

Förälders betyg SNAP-IV - betygsskala för ADHD-symtom FBIM - betygsskala för familjens stress/börda ECBI - betyg av beteendeproblem

Självskattning av barn Beck Youth Inventories: För bedömning av depression, ångest, irritabilitet, utomstående beteende och självbild (barn intervjuas).

Terapeutens betyg Problem Rating Scale (där svårighetsgraden av de problematiska situationerna före och efter behandlingen bedöms)