PR-ESSENCE pro mládež s náročným chováním

Model „Collaborative Problem Solving“ vyvinul Greene pro léčbu mládeže s opozičním chováním a nyní se nazývá Collaborative & Proactive Solutions (CPS). Cílem CPS je pomáhat pečovatelům a dětem ve spolupráci procvičovat a učit se strategie řešení problémů. Teoretickým základem modelu je, že problematické chování je způsobeno především zaostávajícími dovednostmi, zejména pokud jde o frustrační toleranci, flexibilitu a schopnost řešit problémy. Model CPS zapojuje do tréninku dítě i rodiče, a proto může mít potenciál k dlouhodobému zlepšování zaostávajících dovedností při zvládání problémových situací a ke změně myšlení směrem ke strategiím vzájemného řešení problémů.

Model CPS byl hodnocen v americké studii srovnávající CPS s programem Barkley's Parent Management Training (PMT) u 47 dětí ve věku 4–12 let s ODD a afektivní dysregulací. Výsledky byly mezi oběma metodami podobné ve většině měření po léčbě a po 4 měsících sledování. Nedávná větší randomizovaná kontrolovaná studie v USA zahrnovala 134 dětí s ODD ve věku 7–14 let, které byly randomizovány do tří skupin (CPS, PMT nebo Waitlist Control). Obě léčebné skupiny měly ekvivalentní výsledky v odpovědi na léčbu a remisi diagnostického stavu (50 % se výrazně až velmi zlepšilo a již nesplňovaly diagnostická kritéria) a obě byly lepší než stav WLC.

První švédská studie CPS, kterou publikoval náš výzkumný tým v roce 2012, byla malá otevřená pilotní studie 3měsíčního CPS pro 17 rodin a dětí ve věku 7-13 let s ADHD, ODD a výbušným chováním a ukázala slibné výsledky. Po ukončení léčby se u 53 % dětí výrazně nebo velmi zlepšilo hodnocení globálních symptomů a funkcí (Clinical Global Impression-Improvement; CGI-I hodnocení 1-2) a po dalších 6 měsících, kdy děti s těžkými reziduálními symptomy ADHD také dostávali stimulační léky, 81 % dosáhlo hladiny CGI-I 1-2.

Předchozí výzkum tedy naznačoval, že CPS je účinnou léčbou ODD u mládeže, ale účinnost u vzorků dětí s různými neurovývojovými poruchami dosud nebyla zdokumentována. Opoziční a výbušné chování je hlavním problémem mládeže s neurovývojovými poruchami a poptávka po léčebných strategiích je velká.

Zkušenosti z léčby dětí s komplexními neurovývojovými poruchami – ESSENCE (zejména včetně autismu) vedly terapeuty našeho týmu k úpravám modelu CPS přizpůsobeným ESSENCE, zejména pokud jde o komunikaci, strukturu, předvídatelnost a zaměření na zájmy dítěte s cílem usnadnit interakce. Navrhli jsme proto nový model, založený na našich zkušenostech s CPS, který nyní nazýváme PR-ESSENCE (Problem Resolution in ESSENCE). Během raných fází této studie Dr. Greene poskytoval rady a dohled našemu léčebnému týmu a celý model PR-ESSENCE by bez tohoto vstupu nebyl vyvinut.

Výzkumné otázky

1. Může model PR-ESSENCE snížit problematické chování? Měřítkem výsledku jsou ratingové škály Swansonova, Nolanova a Pelhamova škála (SNAP-IV), Modul rodinné zátěže (FBIM), Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI), škála klinického globálního dojmu a závažnosti (CGI-S), klinický globální dojem -Škála zlepšení (CGI-I) (viz níže).
2. Může model PR-ESSENCE přispět k řešení konkrétních problémových situací. Měřítkem výsledku je stupnice hodnocení problémů vyvinutá pro tuto studii
3. Může model PR-ESSENCE zlepšit psychiatrickou pohodu a sebeobraz účastníků? Měřítkem výsledku je Beck Youth Inventories.

Metoda Tato studie je navržena tak, aby prozkoumala, jak dobře PR-ESSENCE funguje při náročném chování v dobře definovaných klinických vzorcích dětí s komplexními neurovývojovými poruchami. Účastníky jsou děti a dospívající ve věku 5-18 let s jakoukoli neurovývojovou diagnózou a s intelektuální úrovní v normálním rozmezí.

Po neuropsychiatrickém vyšetření a diagnostice v našem centru nebo v dětských psychiatrických centrech v Göteborgu 130 dětí a dospívajících ve věku 5-18 let s komplexními neurovývojovými poruchami (tj. autismus, ADHD, poruchy učení, dyslexie, tiky a poruchy chování) a problematické chování jsou zváni k účasti ve studii. Jsou randomizováni do léčebné skupiny PR-ESSENCE a kontrolní skupiny. Léčebná skupina dostává PR-ESSENCE po dobu 10 týdnů. Kontrolní skupina dostává 10 týdnů „léčby jako obvykle (TAU)“ (to je standardní psychoedukace, podpora a léčba poskytovaná všem mladým lidem po neuropsychiatrickém vyšetření na naší klinice), po kterých následuje 10 týdnů PR-ESSENCE. Výsledky měření se shromažďují před a po léčbě a po 6 měsících a jednom roce. Během léčebného období PR-ESSENCE se rodiče a děti setkávají s terapeuty na cca 10 návštěvách, na kterých spolupracují na hledání strategií řešení problémů, které pak mezi návštěvami procvičují doma.

Kritéria pro zařazení

1. Děti a dospívající ve věku 5-18 let s neurovývojovými poruchami a závažným problémovým chováním.
2. Intelektuální funkce v normálním rozmezí, podle WISC-testu a klinického posouzení
3. Účastníci užívající psychoaktivní léky mohou být zahrnuti, pokud se lék nezměnil po dobu alespoň jednoho měsíce před výchozí hodnotou a zůstal nezměněn během období léčby.

Kritéria vyloučení

1. Bipolární porucha, psychóza nebo jiná nestabilní psychiatrická nebo zdravotní porucha, která podle názoru vyšetřovatele činí účast ve studii nevhodnou.
2. Použití látky.

Měření výsledku Následující měření se shromažďují na začátku (před léčbou), po období léčby/TAU (po léčbě), po 6 měsících (6měsíční sledování) a 1 roce (jednoroční sledování). K získání výsledků z různých úhlů pohledu bylo použito hodnocení ze čtyř zdrojů, tj. hodnocení od nezávislých zaslepených hodnotitelů a od rodičů, dětí a terapeutů.

Hodnocení nezávislého zaslepeného posuzovatele CGI-I: Stupnice pro globální hodnocení zlepšení nebo zhoršení problémů/příznaků (škála od 1 do 7; 1 velmi zlepšené, 7 velmi výrazně horší) CGI-S: Škála pro globální hodnocení problému/příznaku závažnost (škála od 1 do 7; 1 žádné problémy, 7 velmi vážné problémy)

Rodičovské hodnocení SNAP-IV - hodnotící stupnice pro symptomy ADHD FBIM - hodnotící stupnice rodinného stresu/zátěže ECBI - hodnocení problémů s chováním

Sebehodnocení dítěte Beck Youth Inventories: Pro hodnocení deprese, úzkosti, podrážděnosti, externalizujícího chování a sebeobrazu (dotazované dítě).

Hodnocení terapeuta Stupnice hodnocení problémů (ve které se hodnotí závažnost problémových situací před a po léčbě)